四六和弦为三和弦的第二转位，其五音处于低音位置。经过的四六和弦在四六和弦的基础上还必须具备经过音的特点，即经过的四六和弦不得强于两侧的和弦，其左右连接的是不同的和弦（可为同一和弦的不同转位），且低音和左右和弦的低音为同方向级进关系。

经过的四六和弦在和声进行中扮演“过渡”角色，可以使得声部进行进一步平稳，亦可丰富和声进行。为了使前后和弦实现最平稳的过渡， 经过的四六和弦重复音必须为五音 ，即低声部为五音，其余三声部各分配一个根音、三音和五音。

下图所示为经过的四六和弦的应用例子。值得一提的是，除低声部外，经过的四六和弦与前后和弦所形成的和声进行，其上方三声部可灵活配置。因此，在实际应用时，若遇到高声部为Ⅰ-Ⅱ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅱ-Ⅰ、Ⅰ-Ⅶ-Ⅰ、Ⅴ-Ⅴ-Ⅴ的进行，在配和声时可向经过的四六和弦靠拢。

此外，以$T-D_4^6-T_6$和声进行为例：一般地，$T-D_4^6-T_6$和声进行中的$T_6$多重复根音，以保证和声平稳进行、便于声部的连接。特殊地，出于旋律或前（后）和弦连接的考量时，$T-D_4^6-T_6$中的$T_6$和弦也可重复五音，如下图所示。

注意，构成音相同的和弦在不同位置发挥的功能可不尽相同。如$T_4^6$和$K_4^6$在和弦构成音上完全一致，但后者位于半终止或全终止处且后续和声进行指向$D$和弦，其功能为强属功能，具备较强的终止倾向和收束感；而前者作为经过的四六和弦，以低声部级进为特征，前后和弦通常为同一和弦的不同转位，而$T_4^6$在其中起过渡作用。

免疫染色技术的原理如下图所示，在组织切片的原位使用酶（IHC）、荧光素（IF）或胶体金（IEM）等标记的特异性抗体与样本中的抗原特异性结合，再催化相应底物产生有色产物（或激发荧光、散射电子），从而使信号出现于样本抗原所在部位，继而可对抗原进行定位、定性和半定量的分析。对靶抗原进行定位与检测分为直接法和间接法两种。直接法的标记物直接偶联于一抗，尽管操作简便，但灵敏度差，且每一种一抗均需要单独标记，现在已较少使用。间接法使用一抗结合样本中的目标蛋白，再用被标记的二抗与一抗特异性结合。由于一个抗原可结合多个一抗，而每个一抗分子又可被多个二抗分子识别，故灵敏度高，在实际研究中更为常用。三种基本免疫染色技术的差异见下表比较。免疫细胞化学与免疫组织化学的原理与流程基本一致，区别仅在于载体——ICC常用于培养细胞及细胞涂片的处理，而IHC则用于组织切片的分析。

多重免疫组织化学（multiplex immunohistochemistry, mIHC） 是IHC技术的延伸，是一种在同一切片上同时或连续检测多个目标分子的免疫染色技术。酪胺信号放大（tyramide signal amplification, TSA）循环染色是mIHC的核心。在每一轮染色中，辣根过氧化物酶（HRP）可催化酪胺底物生成高活性中间体，后者与抗原位点附近的酪氨酸残基共价结合，使得信号共价沉积于抗原所在部位。在热洗脱时，共价结合沉积的信号不会被洗脱，而抗原-抗体复合物则会被去除，从而保证每一轮染色中的信号互不串扰。经过多轮更换不同的显色或荧光酪胺底物，即可完成多个靶分子的标记。基于该原理，mIHC得以在同一切片上检测多个目标分子，利于研究各种目标分子在细胞和组织中的空间关系。

免疫印迹技术

Western Blot

Western Blot主要检测生物样品中的蛋白质，其核心步骤包括分离、转移、检测三步。其利用SDS-聚丙烯酰胺凝胶电泳（SDS-PAGE）来分离样品包含的各种蛋白质。其中，阴离子去垢剂（SDS）可协同还原剂（DTT或β-巯基乙醇）使蛋白质变性并赋予其极大的负电荷密度，消除了蛋白质本身电荷差异的影响，使得迁移率只取决于分子量，最终使得蛋白质按照分子量大小分离。随后，将分离的蛋白质转移到硝酸纤维素或PVDF膜上，蛋白质被非共价吸附固定。固定后，使用特异性结合蛋白质表位的一抗结合目标蛋白，再用标记的二抗放大信号，通过化学发光、荧光或显色反应以读取结果。

核酸印迹技术

核酸印迹技术是一类将电泳后的核酸片段（DNA或RNA）转移到固相膜上加以固定，再通过标记的互补核酸探针通过分子杂交进行特异性探测的技术。核酸印迹技术主要包括Southern Blot和Northern Blot，前者检测DNA，可测定基因拷贝数，后者检测RNA，可测定转录本大小与剪接变体。如今Southern Blot技术多被qPCR、ddPCR或DNA测序代替，Northern Blot多被qRT-PCR、RNA-seq技术取代，但二者仍可作为验证性手段保留。

配体结合印迹技术

配体结合印迹技术所使用的分子探针并非与蛋白质特异性结合的抗体，亦非互补配对的核酸探针，而是可与目标分子特异性结合的配体。下面介绍几种常见的技术。

Southwestern Blot与Northwestern Blot

Southwestern Blot的核心是蛋白质与DNA的特异性结合，其配体（即探针）是标记DNA片段，而靶标则是DNA结合蛋白，主要用于鉴定转录因子的作用位点和蛋白质识别序列的确认。

Northwestern Blot的核心则是蛋白质与RNA的特异性结合，其配体（探针）是标记RNA片段，而靶标是RNA结合蛋白（RNA-binding protein，RBP），主要用于RBP的鉴定及研究mRNA-蛋白互作。

Eastern Blot

Eastern Blot技术探针的识别位点并非蛋白表位，而是共价修饰基团（糖基、脂基、磷酸基等）。因此，该技术可用于检测蛋白质翻译后的修饰。常用的探针包括凝集素、化学染料、霍乱毒素B亚基等，共价修饰基团特异性抗体也可作为探针（此时可视为Western Blot技术的延伸）。其中凝集素（lectin）是最常用的探针之一，其靶标为糖蛋白中的糖链，以凝集素为探针的Eastern Blot我们称为凝集素印迹（Lectin Blot），后者在文献中更常出现。

Far-Western Blot

Far-Western Blot的检测对象也是蛋白质，但与Western Blot有所不同，Far-Western Blot使用已知蛋白代替一抗结合目标蛋白，使用被标记的抗标签抗体（anti-GST、anti-His等）代替二抗结合已知蛋白上的“标签”，从而放大信号、读取结果，从而研究已知蛋白与目标蛋白的蛋白互作。此时我们称已知蛋白为诱饵蛋白（bait），称目标蛋白为猎物蛋白（prey），其术语来源于1989年Fields与Song建立的酵母双杂交（Y2H）系统。Far-Western Blot技术的用途主要在于验证两个蛋白是否通过直接结合互作，且可以检测其结合位点所在的结构域。使用磷酸化或突变体诱饵做对照时，则可进一步判断蛋白质互作是否依赖翻译后修饰。

然而，由于诱饵蛋白凭借其天然构象结合猎物蛋白，因此后者必须在转移后进行复性。复性不完全所致的假阴性是Far-Western Blot的主要误差来源；复性后以非天然构象呈现的蛋白质可能产生非生理性的结合，导致假阳性。另外，由于电泳时SDS及还原剂解离了蛋白质的不同亚基，因此依赖多亚基复合物才能发生的互作难以被Far-Western Blot检测。

Ligand Blot

Ligand blot最早是指用放射性碘（¹²⁵I）标记的胰岛素、EGF等配体，在固相膜上识别并结合相应受体，因此狭义的配体结合印迹技术主要是指以激素、生长因子、神经递质、细胞因子等为探针、以这些物质的对应受体为靶标的印迹技术，主要用于受体的鉴定。

参考文章：
【知乎】PCR实验原理及实验步骤的设计分析（非常适合初学者）
【知乎】一文搞懂 PCR、qPCR、RT-PCR、RT-qPCR 及优缺点
【知乎】保姆级别qRT-PCR从理论知识（△Ct，△△Ct，2^-△△Ct）到实践操作

聚合酶链式反应（Polymerase Chain Reaction, PCR） 是一种利用半保留复制的原理，以待扩增的DNA为模板，在体外由引物介导的酶促反应合成特异DNA片段的技术。

普通PCR技术

普通PCR技术即第一代PCR技术，以双链DNA为模板、dNTPs为底物进行扩增，随后采用琼脂糖凝胶电泳对产物进行定性分析。

PCR反应体系

PCR反应体系包括模板、引物、Taq DNA聚合酶、dNTPs和Mg²⁺等。

引物是指与待扩增DNA片段两端序列互补的短单链DNA，通常为18-24个核苷酸（18-24 nt），包括上游引物（FP）和下游引物（RP）两种，决定了扩增的DNA序列片段及长度。

Taq DNA聚合酶是从嗜热菌分离的耐热聚合酶，在95℃高温不失活；而Mg²⁺为其辅因子。PCR发明初期所使用的Klenow片段、T4 DNA聚合酶和T7 DNA聚合酶因对热的稳定性差而未得到广泛应用，直至该酶的发现才使PCR技术实现自动化并迅速发展。Taq DNA聚合酶的发现者Kary Mullis也因此获得了1993年诺贝尔奖。

dNTPs为PCR反应提供DNA合成的原料和能量。需要注意：①dNTPs浓度大于50 mmol/L时，Taq DNA聚合酶的活性会受到抑制；②PCR反应体系中四种dNTP的浓度应保持相等，避免因某种dNTP的浓度不足而导致错误的掺入。

PCR反应程序

PCR循环主要包括以下几大步骤。

预变性

在循环开始前，将样本在94-98℃下处理3-5分钟，使得所有双联的DNA模板彻底、均匀地解链为单链。

PCR循环

PCR循环包括变性、退火和延伸三大步骤，一般重复30-40个循环。在PCR循环中，模板DNA的拷贝数呈指数级增长，这是PCR灵敏度高的主要原因。

• 变性： 在94-95℃下处理15-30s，充分断裂碱基对中的氢键，使得双链DNA解链为两条单链模板。
• 退火： 在Tm值±3℃处理15-30s（通常为55-65℃），使得单链DNA模板与引物结合形成引物-模板复合物。
• 延伸： 在DNA聚合酶的最适温度下（Taq酶的最适温度为72℃）处理15-30s/kb。在此过程中，Taq DNA聚合酶以dNTPs为原料，沿5’→3’端合成新的DNA互补链。其合成产物又将成为下一轮循环的DNA模板。

终延伸

在DNA聚合酶最适温度下处理5-10min，确保所有未完成的延伸产物合成全长，避免短片段残留对分析造成影响。

保存

通常在4℃下进行保存，防止产物降解，便于电泳或保存。

实时荧光定量PCR技术

实时荧光定量PCR（Real-time Quantitative PCR, qPCR） 即第二代PCR技术，是指在PCR反应体系中加入荧光报告基团，利用荧光信号的实时积累监测整个PCR过程，通过扩增曲线对起始模板量进行精确定量的技术。

qPCR反应体系

qPCR反应体系在传统PCR反应体系的基础上加入了荧光染料或荧光基团，荧光化学方法主要包括以下两大类。

其一是 SYBR Green染料法 。该染料可以嵌入双链DNA的小沟，结合后可以发出荧光信号；而游离状态的燃料则不发出荧光。其成本低廉、通用性强、灵敏度高，但其与引物二聚体和非特异扩增DNA片段结合也能产生信号，这导致其特异性不高，易产生“假阳性”结果。因此，需要结合熔解曲线验证扩增产物的特异性。

熔解曲线：扩增长度后缓慢升温并连续采集荧光，产物应呈锐利单峰；双峰提示存在引物二聚体或非特异扩增。

其二是 TaqMan探针法 。该探针的5’端标记荧光基团，3’端标记淬灭集基团。未结合DNA片段时，探针中的荧光基团因淬灭集团的存在而无法发出荧光；而在扩增时，探针结合至DNA模板上，在延伸阶段，Taq酶凭借其5’→3’外切酶活性水解探针，使荧光基团和淬灭基团分离而发出荧光。这种方法特异性强、灵敏度高，适合多重qPCR检测，但因探针需特别定制，成本较高；且探针水解易受酶性能和试剂的影响；淬灭难以彻底；检测结果很难判断实际的扩增特性。

qPCR扩增曲线与Ct值

qPCR扩增曲线呈S型，可分为基线期、指数期和平台期。其中，在指数期期间，产物每经过一次循环，即以接近200%的效率增长，是最佳定量分析区间。

阈值周期/阈值循环（Cycle threshold, Ct） 是指扩增反应中，荧光信号首次超过设定阈值时所对应的循环数。显而易见，起始DNA模板拷贝多，荧光超过阈值的速度越快，Ct值则越小。在PCR实验体系中，模板量每相差10倍，Ct值约相差3.3个循环，这是qPCR定量的数字基础。

定量方法

qPCR的定量方法有标准曲线法和2-ΔΔCt法（Livak法）。

标准曲线法是指将已知拷贝数的标准品进行系列梯度稀释并同步扩增，以Ct值对log（拷贝数）绘制标准曲线，再将未知样本的Ct值代入求得绝对拷贝数。

2-ΔΔCt法使用如下计算步骤对拷贝数进行相对定量：ΔCt=Ct(目的基因)-Ct(内参基因)，ΔΔCt=ΔCt(处理组)-ΔCt(对照组)，相对表达倍数=2-ΔΔCt。

与普通PCR技术相比，qPCR在指数期采集荧光信号，此时产物量与起始模板量保持严格的对数线性关系，克服了终点法无法定量分析的缺陷。

逆转录PCR技术

在PCR和qPCR步骤的基础上，加入将mRNA或总RNA转录为cDNA的前置步骤，即为逆转录PCR（Reserve transcription-PCR, RT-PCR）和实时荧光定量逆转录PCR技术（RT-qPCR），通过该技术可对RNA进行扩增及定性（RT-PCR）或定量（RT-qPCR）分析。

需要注意的是，我们提到的RT-PCR一般指Reserve transcription-PCR即逆转录PCR，而非Real-time PCR即实时荧光定量PCR，后者一般缩写为qPCR。

原文链接：Hu M, Kang X, Liu Z, Wang S, Liu S, Li C, Lu D, Qin Q, Liu Y, Yi H, Yuan L, Liu Q, Lu Z, Cai W. Senescent-like border-associated macrophages regulate cognitive aging via migrasome-mediated induction of paracrine senescence in microglia. Nat Aging. 2025 Oct;5(10):2039-2054. doi: 10.1038/s43587-025-00956-5. Epub 2025 Sep 10. Erratum in: Nat Aging. 2025 Nov;5(11):2355. doi: 10.1038/s43587-025-00994-z. PMID: 40931113.

研究背景、科学问题与科学假说

衰老是导致各种神经系统疾病的主要风险因素，其具有自我强化、逐渐加速的特征。

大脑边界巨噬细胞（border-associated macrophages, BAMs） 以高表达CD206蛋白（由Mrcl基因编码）为特征，分布于大脑血管周围间隙、脑膜等大脑边界区域，可以接触 β-淀粉样蛋白（Amyloid beta, Aβ） 等多种刺激物。既往研究提示：①β-淀粉样蛋白可引发DNA损伤，并激活神经元和非神经元细胞中的衰老相关基因通路；②BAMs功能（包括调节脑脊液的流动）随年龄增长而下降，但其在大脑衰老过程中的具体作用尚不明确。借此，可以提出本文章想要探讨的第一个科学问题：长期暴露于β-淀粉样蛋白，是否可以引起BAM细胞的基因表达发生变化，促进大脑的衰老进程？

细胞老化的传播得益于 衰老相关的分泌表型（senescence-associated secretory phenotype, SASP） ，包括多种炎症因子、趋化因子、生长因子、蛋白酶等。老化细胞所产生的细胞外囊泡也通过细胞间信号传导发挥促衰老作用。除了细胞外囊泡外，迁移体（migrasomes） 在细胞迁移时产生并从母细胞分离，也具备细胞间通讯的作用；而一些免疫细胞（如中性粒细胞和巨噬细胞等）具有强大的移动能力，其产生的迁移体在细胞通讯中发挥着至关重要的作用。脑淀粉样血管病是一种典型的与衰老相关的脑血管疾病；团队前期研究提示，巨噬细胞产生的迁移体在脑淀粉样血管病中可以导致血脑屏障受损。借此我们提出第二个科学问题：巨噬细胞，尤其是BAMs，其产生的迁移体能否通过携带和传递衰老相关信号，从而介导血脑屏障的破坏及大脑衰老的进程？

综上所述，提出初步的科学假说：大脑衰老进程中，BAMs可获得衰老相关的特性，并产生迁移体通过某种机制介导大脑的衰老进程。

研究结果

BAMs在大脑衰老早期即获得衰老相关特性

研究团队对4月龄、6月龄、10月龄的雄性，及3月龄、6月龄、12月龄的雌性野生型C57BL/6J小鼠的脑细胞单细胞RNA测序数据展开了分析，利用SenMayo gene set来评估脑细胞的衰老相关细胞特性，发现：BAMs高表达SenMayo相关基因；从6月龄开始，BAMs产生的SASP等衰老相关基因表达水平显著增加，这一现象在10月龄雄鼠和12月龄雌鼠中更明显。这提示，BAMs在小鼠青壮年阶段就开始呈现出衰老的特征，可能是衰老的“先锋队”。

采用多种标记物评估3月龄、6月龄、12月龄及18月龄小鼠大脑中BAMs的衰老情况。研究团队发现6月龄小鼠的BAMs开始出现细胞周期的停滞，且随年龄增长而愈发显著。

研究团队检测了细胞周期抑制物（编码p16的Cdkn2a基因）、细胞核膜损伤标志物（LMNB1）、警报蛋白的激活情况（HMGB1）、DNA损伤标志物（p-γH2AX）、染色质异常标志物（Cenpb的基因）、促分泌表型（p-STAT3）、代谢物变化标志物（PLIN2）、氧化损伤标志物（脂褐素）及溶酶体相关变化标志物（与衰老相关的β-半乳糖苷酶活性）。荧光原位杂交分析提示：①表达Cdkn2a基因的BAM细胞比例有所增加；②具有衰老特征的BAMs总数亦随着年龄的增加而有所增加。与之相对，神经细胞、星形胶质细胞、少突胶质细胞和小胶质细胞等其他脑细胞与衰老相关标志物的表达则在12月龄时才逐渐显现。这提示，BAMs在大脑衰老的早期就可以表现出衰老的相关特性。

类衰老状态的BAMs细胞中迁移体的数量有所增加

既然BAMs可能是脑衰老的“前锋队”，那么衰老的BAMs是否可以产生更多的迁移体？

研究团队利用scRNA-seq数据分析6月龄雄性小鼠中具有衰老特征的BAMs的转录变化。结果提示：①10月龄小鼠Tspan4基因的表达水平铰4月龄显著升高（Fig.2a）；②从6月龄开始，这些BAMs中多种迁移体相关基因的表达也有所增加，在10月龄时则更为明显（Fig.2b）。使用流式细胞术进行验证，确认在3/6/12/18月龄的雄性和雌性小鼠中，BAMs中的Tspan4基因的表达从6月龄开始上升，且随年龄的增长而进一步增加（Fig.2c）。

小麦胚芽凝集素（wheat germ agglutinin, WGA）可以与唾液酸和N-乙酰-D-葡萄糖胺相结合，而后者在迁移体中含量丰富。研究团队将WGA-AF555注射到3/6/12/18月龄的野生型雌性和雄性小鼠的脑内，随后取脑切片、与CD206共染。研究团队发现：自6月龄开始，WGA⁺CD206⁺迁移体的数量有所增加（Fig.2d），流式细胞术分析结果与之一致（Fig.2e）。

那么，在人身上是否也是一样的结果？为验证人类巨噬细胞系细胞中迁移体的形成，研究团队招募了80名健康志愿者。研究团队发现：血液单核细胞中的TSPAN4表达与年龄呈显著正相关（Fig.2f）。而体外实验中，把这些人的单核细胞用血清 + M-CSF诱导分化为巨噬细胞，WGA染色后计数0.5-3.0μm的囊泡，发现迁移体产生能力与年龄同样呈现正相关。

Aβ在BAMs中积累并诱导迁移体产生

类淋巴系统（glymphatic system） 是把脑内代谢废物运送至血管周围间隙再排出体外的“排污管道”，而BAMs常驻于血管周围间隙和脑膜。理论上说，BAMs可以在生理/病理状态下下接触到各种大脑的代谢废物和抗原等。其中，Aβ肽1-40（Aβ₄₀）和1-42（Aβ₄₂）、α突触蛋白（α-synuclein, α-SYN）、髓鞘碎片（myelin debris, MBP）等都经此通道清除，且这些物质与衰老密切相关。此外，Aβ₄₀和Aβ₄₂是致淀粉样变性肽/蛋白质，与脑淀粉样变性息息相关，而APOE则是这两个肽的载体。那么，这些物质能否诱导BAMs的衰老和迁移体的产生？

使用抗Aβ₄₀抗体进行免疫染色，发现Aβ₄₀以单体和寡聚体的形式（暂未形成硫磺素-S阳性的淀粉样斑块）存在于BAMs细胞中，而Aβ₄₂、α-SYN、MBP、APOE则在BAMs中无显著存在（Fig.3a），而流式细胞术的结果与此相符（Fig.3b）。这提示了Aβ₄₀与BAMs衰老、迁移体产生的强相关性。Aβ是强效促衰老因子，而既往研究发现Aβ₄₀可以诱导BAMs产生迁移体。那么是否可以推测：长期暴露于Aβ可以诱导BAMs衰老，进而导致迁移体的释放？

研究团队进一步将经过荧光标记的Aβ₄₀-TAMRA通过大脑池注入3月龄野生型雄性小鼠的脑脊液中。在第1、3、5、7天后检测发现：Aβ富集于BAMs中，且在含有Aβ₄₀-TAMRA的BAMs中，TSPAN4的表达水平显著增高（Fig.3c）。而在5xFAD转基因小鼠中，大脑会产生大量的Aβ，因此在4月龄时Aβ₄₀便已富集至BAMs中。与前一致，5xFAD小鼠的BAMs也高表达TSPAN4表达水平。这提示Aβ的确可以诱导BAMs的TSPAN4表达上调，与BAMs的衰老增多存在关联。

体外实验中， 从小鼠骨髓提取的巨噬细胞（mouse bone marrow macrophages, BMDMs） ，经Aβ刺激后亦表现出相应反应：处理1天后，巨噬细胞的细胞周期明显受抑制；从第3天开始，巨噬细胞的细胞体和细胞核大小有所增加；并出现SA-β-Gal积累、端粒缩短、细胞衰老相关标志物表达上调、SASP水平增多、细胞周期抑制因子表达、核膜破坏、警报蛋白激活、DNA损伤、染色质异常、促分泌表型出现、代谢物改变、氧化损伤等衰老相关的表现。野生型RAW264.7巨噬细胞也出现了端粒缩短、核膜破坏、警报蛋白激活、代谢物改变等变化。这进一步提示了Aβ₄₀刺激后的BMDMs可出现衰老表现。此外，将经过Aβ处理6小时到10天的BMDMs和未经处理的 野生器官型脑切片（organotypic brain slices, OSCs） 共培养，OSCs的脑细胞的细胞周期出现了显著停滞，提示衰老的BMDMs可通过某种机制将衰老啊信号传给了旁边的健康脑组织。

Aβ处理后的人类血液单核细胞衍生出的巨噬细胞始终表现出以下特征：核膜损伤（LMNB1）、警报蛋白（HMGB1）的活化、DNA损伤标志物（p-γH2AX）的表达、促分泌表型（p-STAT3）的出现，溶酶体功能的改变（SA-β-Gal）、细胞周期的停滞以及端粒缩短（Fig.3f-h）。Aβ₄₀的刺激也诱导巨噬细胞产生了大量的迁移体（Fig.3i）。上述结果进一步证实，Aβ₄₀刺激可使BAMs表现出衰老相关特性，进而导致迁移体的产生。

类衰老状态巨噬细胞所产生的迁移体可诱导细胞进一步衰老

前述研究发现Aβ₄₀可诱导BAMs衰老并产生更多迁移体，后者可能通过某种机制将衰老信号传递给健康的脑细胞。那么这种机制是什么？是衰老BAMs所产生的迁移体中特殊的物质组成吗？抑或是迁移体本身的特性使之更容易扩散到脑中的各个地方？

从18月龄（18m-M）和3月龄（3m-M）的雄性小鼠体内通过梯度离心分离脑内迁移体，筛选出CD206⁺ BAMs来源的迁移体，并通过大脑导水管注入健康3月龄雌性或雄性小鼠体内（Fig.4a）（注：另有一组空白对照组排除了注射操作和磁珠残留本身的干扰）。荧光显微镜观察结果显示：两组迁移体都能扩散到脑实质中，借此可以排除上述的第二种猜想。此外，通过莫里斯水迷宫实验（Fig.4b）和新物体识别测试（Fig.4c），发现18m-M的转移会导致受体的认知能力下降；且18m-M的转移会导致受体脑细胞出现细胞周期停滞（Fig.4d）、SA-β-Gal的表达水平增加（Fig.4e）。体外实验中，使用18月龄雄性供体的迁移体处理时，OSC细胞也出现了细胞周期停滞的现象。上述现象进一步提示衰老BAMs产生的迁移体与细胞的衰老存在关联。

那么，是衰老BAMs所产生的迁移体中的特殊成分将衰老信息传递给脑细胞吗？既往研究提示：①脑脊液和外周血液中AIM（即CD5L）水平随年龄增长而上升，且与多种与衰老相关疾病有所关联；②此前发现AIM是Aβ₄₀诱导巨噬细胞产生的迁移体中所含的主要成分。那么，AIM在此处是否与18m-M的促衰老作用有关？研究团队发现：人外周血单核细胞（Fig.4f）和小鼠BAMs（Fig.4g）的AIM表达水平随年龄增长而升高；18m-M与Aβ刺激BMDMs（Aβ₄₀-M）所产生的迁移体类似，内含大量AIM（Fig.4h）；且直接予AIM处理同样会促使脑OSCs发生衰老的现象。这提示AIM本身即可以引发细胞衰老，可能是研究团队所寻找的“特殊成分”。

为了进一步验证这一作用，研究团队在体外敲除了巨噬细胞的Cd5l基因，予Aβ₄₀刺激以诱发细胞衰老，随后分离其产生的迁移体并转移至年轻的雄性受体中。研究团队发现，处理后未敲除AIM的受体脑中SA-β-Gal的表达水平有所上调，而敲除AIM的受体则没有这种效应（Fig.4i）。上述研究结果表明，类衰老巨噬细胞产生的迁移体可以促进细胞衰老，而AIM是这些衰老相关迁移体（senescence-associated migrasomes, SAMs）中促衰老的关键信号分子。

SAMs中的AIM通过CD16及其下游信号通路促使小胶质细胞发生衰老

在上述研究的基础上，研究团队进一步提出新的问题：SAMs中的AIM是主要促进哪些细胞衰老？它通过什么样的机制促进细胞衰老的？

研究团队首先确认了SAMs的受体细胞。使用膜染色剂DIL对野生型RAW264.7巨噬细胞迁移体进行标记，并将其注射至健康年轻雄性小鼠体内。流式细胞术分析提示各种脑细胞均能与这些迁移体相结合，其中小胶质细胞的结合程度最高（Fig.5a）。研究团队对这些小胶质细胞进行了进一步的检测，发现与接受3m-M或PBS处理的小鼠相比，18m-M处理的小胶质细胞的细胞周期明显缩短（Fig.5b）、Cdkn2a的转录水平更高（Fig.5c）、衰老相关标记物（p21）表达上调及多种细胞衰老相关的标志物（警报蛋白HMGB1活化、DNA损伤标志物p-γH2AX表达、染色质结构异常、促分泌表型p-STAT3表达、代谢物变化、氧化损伤、溶酶体结构损伤等）。此外，经Aβ₄₀-M处理的小胶质细胞的Cdkn2a和p21的表达亦呈现出相似的改变。体外实验中，Aβ₄₀-M能诱导小胶质细胞发生衰老现象，表现为细胞周期停滞、脂褐素积累、SA-β-Gal表达上调、端粒缩短、衰老相关标志物表达上调、SASP生成增加。而Aβ₄₀刺激后产生的可溶性物质、外泌体等其他产物则不会导致小胶质细胞出现这种现象。上述现象表明：小胶质细胞是SAMs的主要受体细胞。

既然小胶质细胞经SAMs处理后可获得衰老相关特性，其吞噬功能是否会受影响？研究团队行Bulk RNA-seq示：经Aβ处理的小胶质细胞中，吞噬相关基因表达（Lrp1、Cd14、Lrp8、Cd44等）下调；基因富集分析亦发现其代谢功能受抑，而炎症相关通路则有所上调。此外，经SAMs处理的小鼠同18月龄一样，对Aβ和髓鞘蛋白（MBP）的吞噬能力均出现了下降，而TNF的表达则出现了上调。上述结果表明：SAMs会损害小胶质细胞的吞噬功能。

前述研究发现，AIM是SAMs中促衰老的关键信号分子，而SAMs则可以使小胶质细胞获得衰老相关特性并削弱其吞噬能力，那么新的问题自然而然地产生了——SAMs是否通过AIM介导小胶质细胞衰老及吞噬功能下降？其具体机制是什么样的？研究团队通过体外实验发现：①单独使用AIM即可导致小胶质细胞脂褐素积累，而敲除AIM的巨噬细胞无论在体外还是体内（Fig.5c-d）均不会出现小胶质细胞的衰老。上述结果表明，AIM是SAMs中诱导细胞衰老的主要物质。

使用HitPredict数据库分析显示有18种蛋白质可能与AIM发生相互作用，而RNA测序发现其中有6种蛋白质在Aβ₄₀-M处理的小胶质细胞中表达上调，以CD16最为显著。分子对接分析也提示CD16是AIM的潜在受体之一（Fig.5e）。体内方面，与4月龄小鼠相比，10月龄小鼠小胶质细胞中CD16编码基因Fcgr3转录上调，这与前述结果相符。体外方面，Aβ₄₀-M处理也能使OSCs及原代小胶质细胞CD16的表达也出现了上调。进而，研究团队将Aβ₄₀-M添加至富含小胶质细胞的培养体系中，培育24小时后，免疫沉淀分析提示AIM和CD16存在物理上的相互作用（Fig.5f）。免疫荧光染色提示：迁移小体中的AIM首先被靶细胞吞噬，随后从迁移小体释放并进入吞噬体，与CD16发生相互作用。利用抗体阻断CD16后，Aβ₄₀-M所引发的细胞衰老效应也被完全消除。上述研究结果提示，SAMs中的AIM主要通过激活CD16及其下游信号介导细胞衰老。

此外补充：尽管CD36也是AIM受体之一，但阻断CD36并不能逆转Aβ₄₀-M导致小胶质细胞衰老。这说明CD36并未参与这一过程。

研究团队亦分析了CD16的下游信号通路。团队发现，Aβ₄₀-M可激活NF-κB、ERK、p38、JNK等因子，而后者都参与了细胞衰老的过程。而敲除AIM或阻断CD16活性，则可逆转上述因子的激活。综上所述，迁移体中的AIM可通过CD16及相关的信号通路介导小胶质细胞的衰老过程。

此外，值得注意的是：

1. 经过Aβ₄₀-M处理的小胶质细胞中，AIM编码基因Cd5l的转录水平有所上调；
2. 18m-M及Aβ₄₀-M受体脑内的非小胶质细胞（IBA1⁻，如神经元、其他胶质细胞）中也出现p21和Cdkn2a的表达。

这表明衰老的小胶质细胞本身也有可能化身为新的“传染源”，将AIM等衰老信号传递给神经元和其他细胞，提示了可能存在BAMs→小胶质细胞→全脑细胞的级联放大衰老机制。

抑制BAMs产生的迁移体可延缓大脑衰老

既然BAMs在衰老早期即可获得衰老相关特性，其产生的迁移体可将衰老信号传递给小胶质细胞等脑细胞，从而引起全脑的衰老，那么我们是否可以通过靶向这一过程来延缓大脑的衰老？

既往研究发现TSPAN4对维持迁移体的稳定至关重要。迁移体的形成分两阶段：首先，膜张力使得迁移后留下的收缩纤维出现局部膨大；然后TSPAN4被招募至膨大处并使其稳定，最终形成成熟迁移体，这为研究团队提供了思路。将携带靶向TSPAN4的siRNA的脂质体注射至18月龄雌雄小鼠的脑脊液中以特异性降低BAMs的TSPAN4表达水平，随后对脑内囊泡分析，结果显示BAMs来源的CD206⁺TSPAN4⁺迁移体比例有所下降。

那么这种下降能否改善衰老的情况？能。研究团队发现，处理后的小鼠的认知功能（莫里斯水迷宫实验，Fig.6a和新物体识别测试，Fig.6b）有所改善；流式细胞术示小胶质细胞乃至全脑细胞的细胞周期停止现象有所改善（Fig.6c-d）。同时，小胶质细胞的Cdkn2a基因转录水平下调、SASP如TNF、IFN-γ的生成也有所减少，说明抑制BAMs的迁移体形成可以减缓小胶质细胞的衰老现象。

团队进一步检测了小胶质细胞对Aβ蛋白及髓鞘蛋白的清除能力，结果发现：小胶质细胞的吞噬活性得到了增强，白质结构更为完整（Fig.6e）、海马区神经元活性提高（Fig.6f）。上述结果说明：抑制BAMs产生的迁移体可以延缓大脑衰老并改善神经功能，有望成为抗衰老治疗的潜在靶点。

总结与结论

由类衰老状态的边界相关巨噬细胞（BAMs）在大脑衰老早期即表现出衰老相关特性，这些细胞衰老后产生的迁移体增多，后者所携带的AIM能激活以小胶质细胞为主的受体细胞中的CD16和下游信号通路，继而促使细胞衰老。而靶向迁移体产生的治疗有望成为抗衰老治疗的全新靶点。

研究局限性

在Discussion部分，作者提出了实验存在的一些局限性（解读来自AI）：

1. 缺少“敲除AIM+Aβ₄₀刺激”的体内交叉实验；

   解读：AIM-KO × Aβ40 的体内实验，牵一发动全身。​ 补这个实验看似只是“再来一组小鼠”，实际上 AIM-KO 小鼠本身有自发免疫异常和肾脏病变的背景，衰老过程中这些继发病理会严重干扰脑衰老表型的解读。

2. BAMs来源的迁移体穿过脑膜、进入脑实质机制尚不明确。

   解读： 要直接观察囊泡在活体脑膜与实质之间的迁移，需要以脑膜为目标的活体双光子成像 + 不改变囊泡性质的荧光标记，这套技术目前全球只有极少数实验室在做（主要用来看脑膜免疫细胞），看亚微米级囊泡的实时扩散几乎没有先例。这不是“多花半年”的问题，是方法学前沿还没铺到这里。作者只能用“迁移体装载蛋白酶”这个间接推测占位。

原文链接：Link

研究结论

• 肾近端小管PFKFB₃高表达→肾小管糖代谢重编程，乳酸产生增多→组蛋白乳酸化，特别是H₄K₁₂la→H₄K₁₂la结合NF-κB相关基因启动子区域并启动转录→促进炎症反应及纤维化。
• 靶向肾小管细胞中的PFKFB₃介导的NF-κB通路可能是CKD治疗的新策略。

研究发现

PFKFB₃表达上调与肾脏纤维化、肾功能障碍相关

既往前沿研究发现，PFKFB₃的失调与慢性疾病（如肺和肝脏的纤维化）紧密相关，而在缺血性肾损伤后，肾小管上皮细胞PFKFB₃也出现了持续升高。那么，PFKFB₃的高表达在肾纤维化中是否也发挥着重要的作用？研究团队发现：

• IRI小鼠模型肾组织：
  • RNA层面，qRT-PCR和Western Blotting发现IRI小鼠肾组织Pfkfb₃基因表达上调，且RNA原位杂交提示该基因表达上调富集于近端肾小管。
  • 蛋白质层面，免疫荧光染色提示PFKFB₃主要定位于近端肾小管细胞（PTCs），且和α-SMA存在共定位关系，标明PFKFB₃的表达和肾脏纤维化之间可能存在关联。
• CKD患者肾组织：
  • CKD患者中PFKFB₃的表达和亚细胞定位情况与前述相似，免疫荧光染色同样提示PFKFB₃在PTCs富集。
  • 肾小管PFKFB₃水平与蛋白尿程度、肾小管损伤评分和肾脏Kim₁水平呈正相关，提示PFKFB₃表达上调和肾小管损伤存在潜在联系。
  • PFKFB₃表达随肾纤维化加重及CKD的进展而呈上调趋势，其水平与肾小管间质纤维化严重程度、血清肌酐水平和血尿素氮水平显著正相关，但与eGFR呈负相关关系。

以上结果提示，PFKFB₃的表达上调，可能与肾纤维化和肾功能障碍存在潜在关联。

Pfkfb₃杂合子可缓解IRI小鼠的肾纤维化

前述研究结果只能说明PFKFB₃的上调和肾脏纤维化、肾功能下降存在关联，却不能说明二者中谁是因、谁是果。因此团队培育了Pfkfb₃杂合子IRI模型小鼠，发现 杂合子和野生型小鼠在生理指标差距不大，但杂合子的肾纤维化程度明显减轻 ，进而证明肾纤维化是果、Pfkfb₃表达上调方为因。

近端肾小管细胞特异性敲除Pfkfb₃基因可保护小鼠免受肾脏纤维化

我们发现PFKFB₃的高表达主要定位于近端小管细胞中，那么PFKFB₃ 在近端小管细胞中 的高表达，是不是肾纤维化的重要推手呢？

通过杂交$Pfkfb_3^{flox/flox}$和$PEPCK-Cre$小鼠，得到$Pfkfb_3^{ΔPTC}$小鼠。

flox指flanked by loxP sites，也就是在目标基因的重要区域两侧插入两个loxP位点。PEPCK-Cre小鼠则是主要在近端肾小管细胞特异性表达Cre重组酶的小鼠（其中Cre重组酶由PEPCK启动子驱动表达）。将二者杂交后，Cre重组酶可识别Pfkfb₃基因两侧的loxP位点并切除其间的DNA，从而得到近端小管细胞特异性Pfkfb₃基因缺失的小鼠，即$Pfkfb_3^{ΔPTC}$（Δ即deletion，缺失）。

在IRI模型和叶酸肾病模型中均观测到，$Pfkfb_3^{ΔPTC}$小鼠较野生型小鼠肾脏胶原沉积和细胞外基质的累积显著减少；且纤连蛋白（fibronectin，FN）和α-SMA的上调得到了显著抑制，肾功能（Scr、BUN）也有所改善。

分离初代小鼠的肾小管上皮细胞（Tubular epithelial cells，TECs）进行体外实验，发现：

• 经缺氧/复氧（H/R）处理的细胞中Pfkfb₃mRNA表达水平显著上调。
• 使用siRNA沉默Pfkfb₃mRNA，可有效抑制H/R诱导的Fn（FN编码基因）、Acta_2（α-SMA编码基因）以及Ctgf基因（结缔组织生长因子）的表达。

根据以上结果可以推测，近端肾小管特异性敲除Pfkfb₃基因的确有助于减轻肾脏的纤维化。借此我们进一步提出问题：该现象背后的机制是什么样的？鉴于PFKFB₃是糖酵解中的关键酶之一，我们提出假设：PFKFB₃表达水平的下降，使得细胞供能减少，进而导致细胞活力下降或细胞凋亡，从而使得炎症和纤维化程度性下降。

针对该假设，团队进一步检测了不同组细胞（对照-随机siRNA组、对照-敲低Pfkfb₃组、H/R-随机siRNA组、H/R-敲低Pfkfb₃组）的细胞活力、ATP水平及细胞凋亡数量，发现：

• 细胞活力和ATP水平：
  • 与对照组相比，H/R组中的确观测到了细胞活力和ATP水平的降低；
  • 无论在对照还是在H/R条件下，与随机siRNA组相比，敲低Pfkfb₃组对细胞活力和ATP水平无显著影响；
• 细胞凋亡数量：
  • 与对照组相比，H/R组中也的确观测到了细胞凋亡的增加；
  • 和前面一样，无论在对照还是在H/R条件下，与随机siRNA组相比，敲低Pfkfb₃组对细胞凋亡数量无显著影响；

根据以上结果推测，该假设并不成立。也就是说，PFKFB₃可能是通过其他通路缓解肾脏的炎症和纤维化程度的，接下来我们进一步探索。

PFKFB₃的缺乏可通过抑制NF-κB通路来减轻肾脏炎症

抽丝剥茧，我们正在探索PFKFB₃促进炎症和纤维化的具体通路。而对相关的细胞进行mRNA测序并进行基因富集分析，或许是提供新灵感的好方式。

对IRI小鼠的肾皮质进行RNA测序发现：

1. $Pfkfb_3^{ΔPTC}$小鼠中，纤维化相关基因表达较野生型显著下调；
2. 基因富集分析结果示：在$Pfkfb_3^{ΔPTC}$小鼠中，较野生型而言，炎症反应相关基因集整体的下调在50个关键基因集中最显著；同时多条和炎症相关的信号通路也出现了显著抑制；
3. 其中，Tnf-α、Il-6、Il-1β、Ccl₂等炎症相关因子，以及NF-κB通路相关基因ikbkb、Rela、Relb等的表达上调，但$Pfkfb_3^{ΔPTC}$小鼠的上调程度较野生型小；

进一步对肾组织样本的IL-1β、CD3和F4/80进行免疫染色，也发现$Pfkfb_3^{ΔPTC}$小鼠较野生型而言，IL-1β的表达显著减少，CD3⁺ T细胞和F4/80⁺ 巨噬细胞的浸润也有所减轻。

Western Blotting提示，$Pfkfb_3^{ΔPTC}$IRI小鼠中，与野生型相比，NF-κB信号转导蛋白的表达水平和活性下调，包括磷酸化IκB激酶α/β（p-IKKα/β）、IκB激酶β、磷酸化IκBα（p-IκBα）、p-p65、p65；但IκBα的表达水平有所上调。

总而言之，以上结果提示靶向肾小管细胞PFKFB₃可以有效地抑制NF-κB通路传导的激活，而后者或许可能与肾脏的炎症、纤维化水平息息相关……吗？

需要注意的是，调控炎症反应的信号通路并不止NF-κB通路一条，其他的通路也可能参与其中。为了进一步确定NF-κB通路是否是肾脏炎症水平的决定性因素，团队引入了JSH-23和Bay以抑制肾小管上皮细胞中NF-κB的转录活性。Western Blotting显示，经过H/R、敲低PFKFB₃后，IKKβ、p-p65及成熟IL-1β的水平显著下降。同时，以腺病毒作为载体导入基因使得PFKFB₃过表达，则可以增强H/R引起的p65磷酸化及IL-1β的切割成熟，而这个现象则可以通过抑制肾小管上皮细胞中NF-κB的转录活性阻断。以上实验完善了证据链，标明PFKFB₃的缺乏可通过抑制NF-κB通路来抑制肾脏炎症。

关于NF-κB通路的更多介绍，可参考：【知乎】快速了解NF-κB通路.

附图1：NF-κB通路核心成员

附图2：NF-κB激活的经典及非经典通路

由PFKFB₃驱动的乳酸积累能够促进组蛋白的乳酸化反应以及NF-κB因子的活化

前述实验提示PFKFB₃的缺乏可通过抑制NF-κB通路来抑制肾脏炎症，那么其中的具体机制又是如何？思路可以先回归到PFKFB₃蛋白本身，其为细胞内糖代谢的关键调节因子，其代谢产物果糖-2,6-二磷酸可以激活磷酸果糖激酶-1（PFK₁），从而增强糖酵解作用。而糖酵解的一个重要副产物则正是乳酸。同时，既往文献指出，乳酸可以通过组蛋白乳酸化来影响基因的表达。那么是否存在一种可能，即PFKFB₃驱动糖酵解而产生的乳酸，通过乳酸化组蛋白以激活NF-κB通路？研究团队围绕此进一步展开了实验。

首先，团队检测了肾损伤后肾组织中的乳酸水平，发现受损后乳酸浓度上升与PFKFB₃表达水平同步（均在第14天达峰），且$Pfkfb_3^{ΔPTC}$组在第14天时的乳酸水平较野生型明显减少。同时团队还检测了丙酮酸脱氢酶激酶1型（PDK₁）和磷酸化丙酮酸脱氢酶（p-PDH）和总PDH的水平。经过缺血再灌注处理后，肾组织中的PDK₁及p-PDH水平显著上升，而总PDH水平保持不变（排除了PDH水平升高而导致p-PDH水平增高的“假阳性”）。此外，敲低PFKFB₃后，p-PDH蛋白的水平有所下降，而PDK₁的下降程度较小且无统计学意义。这说明肾损伤可能通过上调PDK₁的表达水平，使得细胞内的PDH活性下降，进而促使乳酸水平增加。

细胞内葡萄糖代谢如是：葡萄糖经糖酵解转变为丙酮酸，丙酮酸则有有氧和无氧两种去向——在丙酮酸脱氢酶复合体催化作用转变为乙酰辅酶A，后者经三羧酸循环及线粒体呼吸链代谢为二氧化碳，或是在乳酸脱氢酶（LDH）催化下转变为乳酸。其中丙酮酸脱氢酶复合体由E1、E2、E3三种酶组成，其中E1即 丙酮酸脱氢酶（pyruvate dehydrogenase, PDH） 。 丙酮酸脱氢酶激酶（pyruvate dehydrogenase kinase, PDK） 可以磷酸化PDH使之失活，导致整个丙酮酸脱氢酶复合物失去活性，丙酮酸进入线粒体氧化代谢的途径受限，进而使得丙酮酸更倾向于转化为乳酸。

接着，团队检测了组蛋白的修饰水平。Western Blot显示，较对照组（假手术）野生型及$Pfkfb_3^{ΔPTC}$组而言，经缺血再灌注损伤后的野生型小鼠中组蛋白H₃、H₄的总赖氨酸乳酸化程度及乙酰化程度均有所上升。同时，$Pfkfb_3^{ΔPTC}$小鼠组蛋白总赖氨酸乳酸化程度较野生型相比则明显减弱，而乙酰化程度没有明显变化。进一步研究则发现，在缺血再灌注处理14天后， 组蛋白H₄第5位赖氨酸和第12位赖氨酸乳酸化（即H₄K₅la及H₄K₁₂la）水平显著升高，且免疫染色共定位提示这种现象富集于高表达PFKFB₃的肾小管上皮细胞中，在对照组小鼠中则不明显。 此外，免疫染色还提示经处理后的野生型小鼠肾间质H₄K₅la及H₄K₁₂la的水平非常低。此外，$Pfkfb_3^{ΔPTC}$组小鼠经缺血再灌注处理后，其近端肾小管未见明显H₄K₅la及H₄K₁₂la，反而在间质中检测到少量表达。而免疫印迹试验则显示，$Pfkfb_3^{ΔPTC}$组小鼠经缺血再灌注处理后，其纤维化肾组织样本中组蛋白的乳糖化现象消退了。

整理现有的研究结果，损伤后的肾组织可能通过大量产生乳酸，导致组蛋白H₄K₅la及H₄K₁₂la，且这一现象在PFKFB₃高表达的肾小管上皮细胞中尤为显著。我们可以自然而然地提出以下新问题：

1. PFKFB₃的高表达是不是乳糖水平增加和组蛋白乳酸化程度升高的主要推手？
2. 组蛋白乳酸化程度升高是否可以激活NF-κB通路？

在体外试验中，研究团队发现缺乏PFKFB₃的肾小管上皮细胞在经过缺氧/复氧的糖酵解水平、能力和储备均显著下降，细胞内的乳酸水平也显著降低。在补充乳酸后，H₄K₅la及H₄K₁₂la水平可以恢复，同时p65的磷酸化水平、纤连蛋白和α-SMA蛋白的表达水平也得到部分恢复。这提示，PFKFB₃基因的存在是促进乳酸积累的重要因素，同时乳酸也是链接PFKFB₃、组蛋白的乳酸化和NF-κB通路激活的关键。

值得注意的是，经过缺氧/复氧处理后的细胞中，总p65的水平没有明显变化，这和体内实验（“PFKFB₃的缺乏可通过抑制NF-κB通路来减轻肾脏炎症”）的结果存在一定差异。研究团队认为单纯的缺氧/复氧试验并不能完美模拟真实肾脏的炎症和纤维化状况，因此改进现有的模型重复一次实验，或许会使实验更严谨些。

于是团队为了更好地模拟肾脏的炎症环境，在进行缺氧/复氧操作的同时加入了TNF-α。结果显示，和对照组相比，实验组的p-IKKα/β、IKKβ、p-p65和p65水平均有所上调；而敲低PFKFB₃则可以使得这些蛋白质的表达水平下降。进一步分析则发现，p-p65的水平与 H₄K₅la及H₄K₁₂la呈现正相关关系，这提示PFKFB₃介导的乳酸积累，可能通过促进组蛋白H₄K₅la及H₄K₁₂la以激活NF-κB通路。

PFKFB₃介导的H₄K₁₂la修饰启动了与NF-κB有关的基因表达

以前面的研究发现为基础，我们刨根问底，进一步提出问题：组蛋白的H₄K₅la及H₄K₁₂la何以激活NF-κB通路？

研究团队利用无偏倚的全基因组CUT&Tag技术，分析缺血再灌注小鼠中受H₄K₁₂la调控的基因。结果发现：经过缺血再灌注的小鼠肾脏中的结合峰在 转录起始位点（transcription start site, TSS） 明显增加，且有超过一半位于TSS附近3kb以内的启动子区域。基因集富集分析则提示，这些结合峰所对应的基因显著富集于炎症相关通路，包括NF-κB通路、趋化因子相关通路和Toll样受体通路等；其中NF-κB通路相关的、被H₄K₁₂la所结合的目标基因则显著富集于缺血再灌注组。另一方面，缺血再灌注小鼠中NF-κB通路相关基因（包括Ikbkb、Rela、Relb）的启动子区域上H₄K₁₂la的结合水平也显著升高了。这提示H₄K₁₂la可能通过结合NF-κB通路相关的启动子改变后者的表观遗传修饰，进而促进相关基因的表达和NF-κB信号通路的激活。

无偏倚的全基因组靶向剪切与转座酶技术（unbiased genome-wide Clearvage Under Targats and Tagmenation, unbiased genome-wide CUT&Tag）: 是一种不预先指定目标基因（即“无偏倚”），而在全基因组范围内利用抗体特异性识别目标蛋白或组蛋白修饰，并通过转座酶切割标记DNA后进行高通量测序，从而鉴定其在基因组中的结合区域及潜在调控靶基因的表观基因组学分析方法。（技术原理如下图所示）

染色质免疫沉淀分析（ChIP）进一步验证了CUT&Tag分析的结果。在野生型IRI小鼠肾组织中，Ikbkb、Rela及Relb基因的启动子区域中H₄K₁₂la的丰度明显升高；而在$Pfkfb_3^{ΔPTC}$中，丰度升高程度则出现下降。

综合以上结果，肾损伤后PFKFB₃蛋白的上调可以使得细胞内乳酸产生增多，以H₄K₅la和H₄K₁₂la为代表组蛋白乳酸化水平升高。H₄K₁₂la升高并结合于NF-κB通路相关基因的启动子区域，直接促进了NF-κB通路的激活。

在慢性肾病患者中，肾脏H₄K₁₂la水平和NF-κB通路的活化程度及肾脏的纤维化程度呈正相关关系

研究团队还研究了肾脏中H₄K₁₂la水平在人的慢性肾病中的作用。研究团队发现：与健康对照组相比，慢性肾病患者的尿液中乳酸/肌酐比值更高，且该比值和eGFR呈负相关关系，这提示乳酸和肾功能的损害存在潜在关联。

免疫组化结果则显示，慢性肾病患者的肾小管细胞中H₄K₁₂la水平较高；而与之相对，健康对照组的肾小管细胞则几乎不表达H₄K₁₂la。同时，在严重肾纤维化的患者中，H₄K₁₂la、p-p65及IL-1β的表达水平均明显高于中度纤维化或无纤维化的患者。肾脏中H₄K₁₂la的水平和PFKFB₃、p-p65及IL-1β的水平存在正相关关系，同时也与肾脏纤维化的程度及血肌酐水平有关，和eGFR则呈负相关关系。

以上结果提示，H₄K₁₂la同样可能通过激活NF-κB通路来参与人类慢性肾病的纤维化过程，这与团队的猜想以及动物实验的结果一致。

通过药物抑制PFKFB₃的活性，可以减轻由IRI引起的肾脏炎症和纤维化反应

那么，靶向PFKFB₃介导的乳酸堆积有没有希望成为探索慢性肾病纤维化的新路径？

研究团队将野生型小鼠分为4组：假手术+安慰剂、假手术+3PO、IRI+安慰剂、IRI+3PO，予相应处理后在第14天和第42天收集样本进行分析。活检结果提示，IRI+3PO组肾组织中间质纤维化及胶原蛋白的沉积较IRI+安慰剂组明显下降，而Western Blotting同样支持了上述发现，经3PO组处理后，Ⅰ型胶原蛋白和α-SMA的表达水平显著下降，H₄K₁₂la水平也有所降低。与此同时，NF-κB相关通路的活化水平也有所下降，且IL-1β、IL-6、CCL2的mRNA水平亦有所下降，炎症细胞浸润也有所减轻。换句话来说，抑制PFKFB₃后，H₄K₁₂la水平、NF-κB通路活化水平、炎症相关细胞因子表达水平，以及肾组织炎症细胞浸润、间质纤维化的程度和胶原蛋白沉积均出现明显下降。

予IRI小鼠以LDH抑制剂氧肟酸以抑制乳酸的形成，发现与对照组相比，纤连蛋白及α-SMA的表达水平、IL-1β、IL-6、CCL2的mRNA水平与抑制PFKFB₃的结果类似，也都有所下降。

以上结果则提示，PFKFB₃抑制剂可能通过抑制组蛋白乳酸化以部分抑制NF-κB通路，继而对肾脏的炎症和纤维化其积极的治疗作用。

研究存在的局限性

1. 由于缺乏靶向H₄K₅la用于ChIP的的特异性抗体，H₄K₅la及其他的乳酸化修饰是否参与肾脏纤维化过程未能如愿探究；
2. 研究中只分析了组蛋白乳酸化水平和肾纤维化的相关性。由于缺乏调节组蛋白乳酸化水平的方法，二者之间的因果关系有待进一步探究；
3. 3PO通过抑制PFKFB₃，间接抑制了磷酸果糖激酶-1的活性。后者是糖酵解过程的限速酶之一，抑制该酶所带来的副作用也有待进一步发现。

1. 经过的四六和弦不得强于两侧的和弦；
2. 左右连接的是不同的和弦，且低音和左右和弦的低音都是级进关系。

经过的四六和弦重复音为五音。

原理

对单张图片进行测量时，我们的步骤大致如下：

1. 打开图片，分离通道；
2. 对需要进行共定位分析的通道分别进行：①调整threshold至合适区间，点击Apply；②点击Edit-Section-Create Section选中表达区域；③Ctrl+M测量表达区域面积；
3. 点击Process-Image Calculator，Image1和Image2分别选择两张通道的图片，Operation选择“AND”，然后点击OK，生成两张照片的叠加图。
4. 选中叠加后的图片，点击Edit-Section-Create Section选中共表达区域;
5. Ctrl+M测量共表达区域的面积。

使用宏可以自动进行上述操作进行分析，借此可以实现对多张图象的快速处理。

准备工作

建立文件夹

在所需要的地方分别建立输入及输出文件夹，本文章中将输入文件夹命名为input，将输出文件夹命名为output_coexpression。

确定合适的Threshold模式

点击Image-Adjust-Auto Threshold，软件会生成多张按照不同Threshold模式调整后的预览图。每张预览图的正中下方边缘写有该图片所选择的Threshold模式；选择自己觉得最合适的预览图，并记下这张图所使用的模式。

本篇文章将使用RenyiEntropy模式进行调整。

宏

点击Plugins-Macros-Record，在弹出窗口内输入以下代码：

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// 批量处理免疫荧光图像
inputDir = "E:/医学/免疫荧光/20260430-A2-A4/input/";  // 存放.oir文件的文件夹
outputDir = "E:/医学/免疫荧光/20260430-A2-A4/output_coexpression/"; // 输出结果的文件夹

// 获取文件夹内所有文件列表
fileList = getFileList(inputDir);

// 设置测量参数
run("Set Measurements...", "area mean min integrated area_fraction limit redirect=None decimal=3");

// 开启循环，逐个处理文件
for (i = 0; i < fileList.length; i++) {
    fileName = fileList[i];
    
    // 只处理.oir文件
    if (endsWith(fileName, ".oir")) {
        
        // 获取基本名称（去掉.oir扩展名）
        baseName = substring(fileName, 0, lastIndexOf(fileName, "."));
        
        // 打开文件并分离通道
        open(fileName);
        run("Split Channels");
        
        selectImage("C2-" + baseName + ".oir");
        setMinAndMax(1347, 2018);
        setAutoThreshold("RenyiEntropy dark no-reset"); //调整Threshold模式至RenyiEntropy
        run("Convert to Mask"); //点击Apply
        run("Create Selection"); //Edit-Selection-Create Selection
        run("Measure"); //Ctrl+M
                
        // 通道3
        selectImage("C3-" + baseName + ".oir");
        setMinAndMax(1007, 1267);
        setAutoThreshold("RenyiEntropy dark no-reset");
        run("Convert to Mask");
        run("Create Selection");
        run("Measure");
                
        print("已应用记录的参数到文件: " + fileName);
        
        imageCalculator("AND create", "C2-" + baseName + ".oir","C3-" + baseName + ".oir"); //Process-Image Calculator
        selectImage("Result of " + "C2-" + baseName + ".oir");
        run("Create Selection");
        run("Measure");

        // 保存测量结果
        saveAs("Results", outputDir + baseName + "_Results.csv");//
        run("Clear Results");

        // 关闭所有窗口，准备处理下一张
        run("Close All");
        
        print("已处理: " + fileName + " (" + (i+1) + "/" + fileList.length + ")");
    }
}

// 提示完成
print("批量处理完成！共处理了 " + fileList.length + " 个文件。");
showMessage("处理完成", "共处理了 " + fileList.length + " 个文件。");

Ctrl+A全选，然后点击Run即可。

• 批量分离通道并保存各通道图象；
• 批量调整各通道图象的亮度（Brightness）和对比度（Contrast），重新融合（Merge）为新的图象并保存融合后的图象；
• 批量测量各通道的平均荧光强度值。

本文参考了以下教程：

• 【Bilibili】用imagej来进行大批量处理图片，进行细胞免疫荧光处理

建立input和output文件夹

在需要的地方建立input文件夹用于存储输入数据，也就是我们的原始图象；同时建立output文件夹，存储输出的数据。

编程

点击Plugins-Macros-Record，并输入以下内容：

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105

// 批量处理免疫荧光图像
inputDir = "E:/医学/免疫荧光/20260430-A2-A4/input/";  // 存放.oir文件的文件夹
outputDir = "E:/医学/免疫荧光/20260430-A2-A4/output/"; // 输出结果的文件夹

// 获取文件夹内所有文件列表
fileList = getFileList(inputDir);

// 设置测量参数
run("Set Measurements...", "area mean min integrated area_fraction limit redirect=None decimal=3");

// 开启循环，逐个处理文件
for (i = 0; i < fileList.length; i++) {
    fileName = fileList[i];
    
    // 只处理.oir文件
    if (endsWith(fileName, ".oir")) {
        
        // 获取基本名称（去掉.oir扩展名）
        baseName = substring(fileName, 0, lastIndexOf(fileName, "."));
        
        // 打开文件并分离通道
        open(fileName);
        run("Split Channels");
        
        // 复制各通道用于后续调整亮度及对比度
        selectImage("C1-" + fileName);
        run("Duplicate...", " ");
        selectImage("C2-" + fileName);
        run("Duplicate...", " ");
        selectImage("C3-" + fileName);
        run("Duplicate...", " ");
        
        // 调整复制后图象的亮度及对比度
        // 通道1
        selectImage("C1-" + baseName + "-1.oir");
        // 这里用的是basename而非filename，如果用filename会出现两个oir后缀的情况，下同
        setMinAndMax(1185, 5145); 
        // 此处参数可根据实际情况调整
        // 建议先自己调一张图片（Ctrl+Shift+C），然后记下此时的Min值和Max值，下同
                
        // 通道2
        selectImage("C2-" + baseName + "-1.oir");
        setMinAndMax(1347, 2018);
                
        // 通道3
        selectImage("C3-" + baseName + "-1.oir");
        setMinAndMax(1007, 1267);
                
        print("已应用记录的参数到文件: " + fileName);
        
        // 合并通道
        run("Merge Channels...", "c1=[C1-" + baseName + "-1.oir] c2=[C2-" + baseName + "-1.oir] c3=[C3-" + baseName + "-1.oir] create keep");
        
        // 测量 C2 和 C3 通道的荧光强度
        selectImage("C2-" + baseName + "-1.oir");
        run("Measure");
        selectImage("C3-" + baseName + "-1.oir");
        run("Measure");
        
        // 保存测量结果
        saveAs("Results", outputDir + baseName + "_Results.csv");//
        run("Clear Results");
        
        // 将各通道转为 RGB 并保存
        // 保存原始通道
        selectImage("C1-" + fileName);
        run("RGB Color");
        saveAs("Tiff", outputDir + "C1_" + baseName + ".tif");

        selectImage("C2-" + fileName);
        run("RGB Color");
        saveAs("Tiff", outputDir + "C2_" + baseName + ".tif");

        selectImage("C3-" + fileName);
        run("RGB Color");
        saveAs("Tiff", outputDir + "C3_" + baseName + ".tif");

        // 保存调整后的通道
        selectImage("C1-" + baseName + "-1.oir");
        run("RGB Color");
        saveAs("Tiff", outputDir + "C1_" + baseName + "_adjusted.tif");
        
        selectImage("C2-" + baseName + "-1.oir");
        run("RGB Color");
        saveAs("Tiff", outputDir + "C2_" + baseName + "_adjusted.tif");
        
        selectImage("C3-" + baseName + "-1.oir");
        run("RGB Color");
        saveAs("Tiff", outputDir + "C3_" + baseName + "_adjusted.tif");
        
        // 保存合并后的 RGB 图像
        selectImage(baseName + "-1.oir");
        run("RGB Color");
        saveAs("Tiff", outputDir + baseName + "_Merged_RGB.tif");
        
        // 关闭所有窗口，准备处理下一张
        run("Close All");
        
        print("已处理: " + fileName + " (" + (i+1) + "/" + fileList.length + ")");
    }
}

// 提示完成
print("批量处理完成！共处理了 " + fileList.length + " 个文件。");
showMessage("处理完成", "共处理了 " + fileList.length + " 个文件。");

运行代码

Ctrl+A全选，随后点击Run运行，即可批量处理图片。

在音乐创作中，我们有时会为已有的高声部旋律配置和弦，有时则需依据已有的和弦来创作旋律。本文将重点介绍另一种常见情形——如何为已有的低声部编配和弦。

判断调性

调性的判断与前述相同，在此处没有补充。

标记和弦

以$C$大调为例，我们知道其不同功能和弦的根音如下所示。不难看出，除$D$和$K_4^6$的根音相同外，其余和弦都与相应根音一一匹配。而$D$和$K_4^6$又可通过音所处的位置（是否位于半终止和全终止处）加以判断，因此，我们可以通过低音判断出旋律各音所应该编配的和弦，继而编配出其他声部。

编配高声部（即旋律）

确定各音节根据和弦的构成音后，我们可以开始着手编配和弦的高声部。在编配时，我们需要注意以下几点。但以下所述并非强制规则，在实际编配中可以灵活安排。

1. 时刻注意音域。 旋律音过低或过高都会影响和弦的听感。各音区最佳范围大致如下图所示。
   
2. 尽可能将最高音编配在后半部分。 就如高质的小说、电影等作品，高潮部分往往位于作品的后半部分，其精彩往往通过前半部分扎实的铺垫而呈现。因此，在写前半部分的旋律时，我们可以适当控制旋律部的音高，使得整个旋律的最高音位于作品的后半部，使旋律更具有表现力。
3. 尽量与低音反向进行， 规避隐伏五八度的风险。
4. 以平稳进行为主，加以少量大于三度的跳进。 如果整段旋律一直平稳进行而缺乏跳进，那么它听起来就会显得过于平淡、食之无味，因此我们需要加入一些跳进来打破平静的湖面，增加旋律的表现力。而跳进的张力是通过平稳进行衬托出来的，如果整段旋律一直都在跳进，那么每一次跳进的吸引力也会大打折扣。因此，我们推荐在大约每三次平稳进行后，做一次大于三度的跳进。但在实际创作中无需过于严格遵守，根据低声部灵活安排即可。
5. 跳进后尽量反向， 听感更佳。
6. 低音可以视为共同音保持。

和弦外音 是指出现在某一和弦中，却不属于该和弦“构成音”的音。例如，$C$、$E$、$G$是$C$大调主和弦的构成音（和弦内音），那么这三个音之外的音则属于该和弦的“和弦外音”。

值得一提的是，所谓和弦的构成音在不同时期、不同风格的作品，乃至不同人的观点中，标准不一定一致；因此需要根据实际情况具体判断。例如，由$C$、$D$、$E$、$G$所构成的和弦，如果按照和弦固定标记法 标记为 $Cadd9$，此时$D$被认为属于$Cadd9$的构成音，而不是该和弦的和弦外音。在本篇文章中，如无特殊说明默认从三和弦体系出发，即将根音、三音、五音之外的音视为和弦外音。

和弦外音主要有以下几种形式。其中，经过音、辅助音和先现音合称为 弱外音 ，延留音和倚音合称为 强外音 。值得一提的是，这五种形式和和弦外音并不是包含和被包含的关系，它们可以不是和弦外音（如下图所示，属于和弦内音“保持共同音”的情况）。

经过音和辅助音

经过音是指在两个不同高的和弦内音之间，充当“阶梯”的音；而辅助音由和弦内音向上或向下级进，随后立即回到原来的和弦内音。经过音和辅助音不应强于两侧的音。在配和弦方面，可以为经过音和辅助音单独配上和弦，也可以继续延续原和弦的结构。

先现音

先现音是指后一个和弦的某个声部，提前在当前和弦中的相同声部出现的音，可以起到预示后续旋律、丰富声部节奏的作用。同样地，先现音不应强于后续的“正式音”，就好似预告片不能比电影正片还要精彩。

延留音

延留音是指前一个和弦的某个声部，在当前和弦中没有发生改变的音。延留音可与和弦内音之间形成不协和音程，给予听者以紧张感；并且有强烈的解决紧张感的倾向。因此，延留音应位于“强拍强位”，以进一步突出这种感觉。

延留音解决的基本原则是，在不触犯基础规则（交叉超越、五八度等）的基础上，就近前往稳定性更高的和弦内音。由根音、二音（延留音）、三音、五音构成的和弦，二音到根音和三音的距离相等，但根音在稳定性方面优于三音，因此二音更倾向于解决到根音。同理，四音更倾向于解决到三音，六音更倾向于解决到五音。综上所述， 延留音通常通过向下级进解决 。但特殊地，根音、三音、五音、七音所构成的和弦中，由于七音与根音的距离更近，因此 七音延留音通过向上级进解决 也是常见的情况。

注意：此处所述是在三和弦框架内，同一个和弦中和弦外音向和弦内音的解决，并非和弦之间的解决，因此不要与后续的“属七和弦通过七音向下级进到主和弦的三音，实现属七和弦到主和弦的解决”相混淆。

倚音

倚音是指一种没有预备的、直接出现在强拍上的和弦外音。与延留音类似，倚音通常也通过向下级进解决，形成“延迟解决”的效果。

终止四六和弦

终止四六和弦记为$K_4^6$，是指位于半终止或全终止处的，涉及四度音和六度音这两个强和弦外音的属功能和弦，从外观上与主和弦的第二转位相似，但其功能为强属功能，具备较强的终止倾向和收束感。需要注意：

• 终止四六和弦必需位于半终止或全终止处。
• 终止四六和弦属功能内部和弦外音具有向和弦内音解决的倾向性，一般通过四音向下级进至三音、六音向下级进至五音，以解决至原位属功能和弦，即$K_4^6→D$。
• 终止四六和弦所处位置应不弱于解决后的和弦内音。

在初次介绍终止式时，我们提到：半终止使用属功能和弦为多，而全终止一般情况下优先选择$S→D→T$的完全终止，次之选择$D→T$的正格全终止。而在引入终止四六和弦之后，由于“$K_4^6→D$”较“$D$”具有更强的属功能，因此对于上述规则我们可以进一步细化补充。

• 对于半终止，宜优先选用$K_4^6→D$的正格半终止，$D$的正格半终止次之。
• 对于全终止，宜优先使用$S→K_4^6→D→T$的完全终止，$S→D→T$的完全终止和$K_4^6→D→T$的正格全终止次之。

在实际使用终止四六和弦配和弦时，需要注意以下几点。

1. 使用终止四六和弦时，$K_4^6$前的和弦不应使用$D$和弦。这会显著削弱$K_4^6$所带来的紧张感。
2. $K_4^6$的节拍强度应不弱于、时值长度应不短于后方的$D$和弦。
3. $K_4^6$内部亦可做同和弦转换。
4. 全终止处的$K_4^6→D$处可以做旋律的跳进，使$D$和弦的不稳定感更强，从而增强$D→T$的解决感（如下图所示）。在无可避免时，允许发生声部超越和四部同向。半终止处的$K_4^6→D$处则不允许旋律跳进，否则不能良好地引导下半乐句。

名词解释

人体内的血液总称为体液，约占体重的60%，分为细胞内液和细胞外液

体液的组成

1. 细胞内液：约2/3的体液分布于细胞内。
2. 细胞外液：其余1/3分布于细胞外，包括血浆、组织液、淋巴液和脑脊液。

体液的分隔和相互沟通

1. 细胞外液含有各种无机盐和细胞必需的营养物质，还含有氧、二氧化碳及细胞代谢产物。
2. 正常细胞通过细胞膜进行细胞内液和细胞外液的物质交换，以维持细胞生命活动的进行。

机体的内环境和稳态

外环境与内环境

1. 外环境：机体生存的外界环境，包括自然环境和社会环境。
2. 内环境：体内各种组织细胞直接接触并赖以生存的环境。

由于体内细胞直接接触的环境就是细胞外液，通常把细胞外液称为内环境。
胃内、肠道内、汗腺管内、膀胱内液体与外环境相连通，不属于内环境的范畴。

稳态

名词解释

内环境的稳态是指内环境的理化性质（如温度、酸碱度、渗透压和各种液体成分）的相对稳定状态。它不是静止不变的固定状态，而是各种理化因素在各种生理活动的调节下达到动态平衡的一种相对恒定的状态。

生理意义

维持稳态时保证机体正常生命活动的必要条件。

1. 细胞的各种代谢活动都是酶促生化反应，所以细胞外界中需要有足够的营养物质、氧气和水分，以及适宜的温度、离子浓度、酸碱度和渗透压等。
2. 细胞膜两侧不同的离子浓度分布也是可兴奋细胞哦保持其正常兴奋性和产生生物电的基本保证。

机体生理功能的调节

神经调节

机体内许多生理功能是由神经系统的活动调节完成的，称为 神经调节 。反射是神经调节的基本形式。

神经反射的特点是： 反应迅速、起作用快、调节精确 。

反射弧

反射活动的结构基础为 反射弧 ，由5个基本成分组成：感受器、传入神经、中枢、传出神经、效应器。

分类

1. 非条件反射： 是与生俱来的反射，其反射中枢基本上位于大脑皮层以下较低部位，反射弧相对固定，是生物体进化的产物。
2. 条件反射： 是通过后天学习获得的反射，是建立在非条件反射的基础上，由条件刺激因此的反射。

体液调节

体液调节 是指机体的某些组织细胞所分泌的特殊的化学物质，通过体液途径到达并作用于靶细胞上的相应受体，影响靶细胞生理活动的一种调节方式。

体液调节的特点： 作用缓慢而持久，作用面较广泛，调节方式相对恒定 。

1. 远距分泌调节： 内分泌细胞或内分泌腺分泌的激素、某些组织细胞产生的特殊化学物质、组织细胞代谢过程中产生的某些代谢产物通过血液循环作用于全身各处的靶细胞，发挥相应的调节作用。
2. 旁分泌调节： 有一些化学物质不通过血液循环而直接进入周围的组织液，经扩散作用到达邻近的细胞后发挥特定的生理作用。
3. 自分泌调节： 有些细胞分泌的激素或化学物质在局部扩散，又反馈作用于产生该激素或化学物质的细胞本身。
4. 神经内分泌调节： 下丘脑内有一些神经细胞能合成激素，激素随神经轴突的轴浆流至末梢，由末梢释放入血。

自身调节

自身调节 是指某些细胞或组织器官凭借本身内在特性，而不依赖神经调节和体液调节，对内环境变化产生特定适应性反应的过程。

自身调节的特点： 调节强度较弱，影响范围小，且灵敏度较低，调节长局限于某种器官或组织细胞内，饭对于该器官或组织细胞生理活动的功能调节仍然具有一定的意义。

体内的控制系统

反馈控制系统

反馈控制系统 是由比较器、控制部分和受控部分组成的一个闭环系统。反馈信号对控制部分的活动可发生不同的影响，据此可将反馈分为负反馈和正反馈。

负反馈控制系统

负反馈： 来自受控部分的输出信息反馈调整控制部分的活动，最终使受控部分的活动向与其原先活动的相反方向改变，称为负反馈。

在正常生理情况下，体内的控制系统绝大多数属于负反馈控制系统，它们在维持机体内环境稳态中起中澳作用。

正反馈控制系统

正反馈： 来自受控部分的输出信息反馈调整控制部分的活动，最终使受控部分向与其原先活动的相同方向改变，这种反馈活动称为正反馈。

体内的正反馈控制系统远较负反馈控制系统少，但在排泄、分娩等生理活动中，正反馈调节具有重要的生理意义。

前馈控制系统

在自动控制理论中，前馈控制系统是利用输入或扰动信号（前馈信号）的直接控制作用构成的开环控制系统。当控制部分发出信号，旨令受控部分进行某一活动时，受控部分不发出反馈信号，而是由某一监测装置在受到刺激后发出前馈信号，作用于控制部分，使其及早做出适应性反应，及时地调控受控部分的活动。

病因与发病机制

1. 遗传
2. 神经发育：新皮质形成时期神经细胞从大脑深部向皮质迁移过程中出现了紊乱；
3. 神经影像：额叶功能亢进、额叶功能低下、内侧额叶皮质失活失败；
4. 神经生化：多巴胺、谷氨酸、5—羟色胺、γ—氨基丁酸（GABA）；
5. 心理社会因素。

临床表现

前驱期症状

1. 情绪改变：抑郁、焦虑、情绪波动、易激惹等；
2. 认知改变：出现一些古怪或异常的观念和想法等；
3. 对自身和外界的感知改变；
4. 行为改变：社交退缩或丧失兴趣、多疑敏感、职业功能水平下降；
5. 躯体改变：睡眠和食欲改变、虚弱感、头痛、背痛、消化道症状；
6. 少数青少年以突然出现的强迫症状为首发症状。

显症期症状

阳性症状

1. 幻觉：幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触均可出现，但以幻听最常见。
2. 妄想：在意识清醒的基础上持续出现某些离奇古怪或令人难以置信的妄想，常提示精神分裂症的可能。
3. 瓦解症状群：思维形式障碍、思维过程障碍、奇异行为和紧张症行为、不适当的情感。

阴性症状

1. 意志减退：患者从事有目的性活动的意愿和动机减退或丧失；
2. 快感缺失：持续存在的不能从日常活动中发现和获得愉快感，尤其是对即将参与的活动缺乏期待快感；
3. 情感迟钝：不能理解和识别别人的情感表露 和/或 不能正确表达自己的情感；
4. 社交退缩：对社会关系的冷淡和对社交兴趣的减退或缺乏；
5. 言语缺乏：言语的产生减少或缺乏。

焦虑、抑郁症状

激越症状

1. 攻击暴力：激越、冲动控制能力减退、社交敏感度降低；
2. 自杀：最可能原因（抑郁症状），促发因素（虚无妄想、命令性幻听、逃避精神痛苦、物质使用）

定向、记忆和智能

对时间、空间和人物一般能正确定向，意识通常清晰，一般记忆和智能无明显障碍。

自知力

常缺乏。

诊断要点

症状特点

一般来说，患者在意识清晰的基础上持续较长时间符合下述症状应想到精神分裂症可能：

1. 持续妄想：夸大/关系/被害妄想；
2. 持续幻觉：最常见的是幻听；
3. 思维紊乱：如词不达意及思维松弛、语言不连贯、语词新作；
4. 被动体验、被影响或被控制体验；
5. 阴性症状：如情感平淡、思维缺乏或言语缺乏、意志缺乏、社交缺乏或兴趣丧失；
6. 明显的行为紊乱：可以出现在任何有目的的活动中；
7. 精神运动性症状：紧张症性不安或激越、作态、蜡样屈曲、违拗、缄默或木僵。

病程特点

多为持续性病程。

首次发作者通常要求在一个月及以上的大部分时间内，持续存在上述1—7中至少2项，且其中至少符合1—4中的一项。

其他特点

家族史、排除诊断等。

鉴别诊断

继发性精神病性障碍、其他精神病性障碍、心境障碍、焦虑症与强迫症、人格障碍。

继发性精神病性障碍

1. 躯体疾病与精神症状的出现在时间上密切相关，病情的消长常与原发疾病相平行；
2. 精神症状多在意识障碍的背景上出现，幻觉以幻视为主，较少有精神分裂症的“特征性”症状；
3. 体格检查可有阳性发现；
4. 实验室检查常可找到相关的证据。

其他精神病性障碍

1. 分裂样精神障碍：病程不足一个月；
2. 急性短暂性精神病性障碍：没有前驱症状的情况下突然起病，精神病性症状在2w内达峰。症状和性质波动大，通常在数天内完全缓解；
3. 分裂情感障碍：一次疾病发作过程中，精神病性障碍和心境障碍（躁狂或抑郁）均很明显且差不多同时出现或消退；
4. 妄想性障碍：妄想结构严密系统，内容有事实基础，思维有条理和逻辑，行为和情感与妄想内容一致，无智能和人格衰退，一般无幻觉或不为主要表现。

心境障碍

精神病性症状在心境症状改善时通常较快消失，不是疾病的主要临床相。

焦虑与强迫症

1. 焦虑与强迫症多数由良好的自知力，了解自己的病情变化和处境，求治心切，情感反应强烈；
   精神分裂症早期虽可有自知力，但不迫切求治，情感反应亦不强烈。
2. 仔细的病史询问及精神检查：可发现其他精神分裂症的症状；
3. 一时难以诊断者：一定时间的随访观察，切忌轻易诊断。

人格障碍

1. 人格障碍是一个固定的情绪、行为模式，一般无明显、持续的精神病性症状；症状表现是一个量的变化，无确切发病点；
2. 精神分裂症病前病后有明显转折，情感与行为有质的异常，且具有某些中性精神病性症状。

病程与预后

病程

青少年起病，存在前驱期，呈恶化与缓解交替病程。

预后

1. 异质性大；
2. 近半数随访期间明显改善；
3. 病程变化为疾病前5年最大，随后进入相对稳定的平台期；
4. 总体预后差于分裂情感障碍和心境障碍；
5. 病程和结局差异与选用的临床标准有关。

治疗

药物治疗（首选）

1. 药物选择原则：根据依从性、疗效、耐受性、既往治疗体验、长期治疗计划、年龄、性别及经济状况综合考虑后选择；
2. 药物使用原则：早期、适量、足疗程、单一用药、个体化用药；
3. 药物治疗程序：
   • 急性治疗期：尽快控制症状，防止继发性伤害；
   • 巩固治疗期：防治疾病复燃，协助患者恢复病前社会功能；
   • 维持治疗期：防止疾病复发，进一步改善社会功能的整合和提高生活质量；
4. 合并用药原则
   • 患者持续出现焦虑、抑郁和敌意等症状→相应药物对症处理；
   • 经合适的抗精神病药物治疗，但仍表现持续的阳性精神病性症状→辅助药物、电抽搐治疗（ECT）、经颅磁刺激治疗、联合应用不同种类的抗精神病药物、单独应用ECT。
5. 安全监测与不良反应的处理。

物理治疗

电抽搐治疗（ECT）与改良电抽搐治疗（MECT）。

心理与社会干预

1. 社会技能训练；
2. 家庭干预：心理教育、家庭危机干预、以家庭为基础的行为治疗；
3. 认知行为疗法（CBT）；
4. 社区服务；
5. 其他。

分裂情感障碍（SAD）

概述

在同一次疾病发作期间同时满足精神分裂症和心境障碍诊断要求的发作性疾病，精神分裂症症状和心境障碍症状可同时出现或相隔几天出现。

诊断要点

1. 在疾病的同一次发作中，精神病性症状和情感性症状同时出现或只差几天出现；
2. 该发作符合精神分裂症全部诊断要求的同时存在情感症状，且情感症状需满足以下心境发作（中重度抑郁发作、躁狂发作或混合发作）之一的诊断要求。

   要注意的是，抑郁发作的症状必须包括情绪低落，不能只依据兴趣减退或愉悦感降低。

3. 精神病性症状和情感性症状共同存在至少一个月。
4. 这种症状或行为不是其他躯体疾病所致，也不是物质或药物作用于中枢神经系统的效应所致。

预后

好于精神分裂症、差于精神分裂症。

分裂型障碍

以持久的（通常至少几年）表现为外表、语言和行为古怪而反常的模式，伴有感知和认知障碍、不寻常的信念，以及对人际关系感到不适病导致人际关系不良为特征。

阿尔兹海默病（AD）

AD是一种以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性变，临床上表现为记忆障碍、失语、失用、失认、视空间能力损害、抽象思维和计算力损害、人格和行为改变等。

1. 病因与发病机制：β淀粉样蛋白（Aβ）级联反应学说是目前AD致病机制的核心和主流学说。
2. 病理表现：脑的体积缩小和重量减轻，脑沟加宽、变深，脑回萎缩，颞叶（尤其是海马区）萎缩。

运动神经元病

一系列以上、下运动神经元损害为突出表现的慢性进行性神经系统变性疾病，主要包括4种临床类型：肌萎缩侧索硬化（ALS）、进行性肌萎缩、进行性延髓麻痹和原发性侧索硬化。

肌萎缩侧索硬化（ALS）

1. 上下运动神经元军售类，表现为肌无力、肌萎缩和锥体束征；
2. 多数50岁以上发病，男性多于女性，呈典型的上、下运动神经元同时损害的临床特征。
3. 药物治疗：利鲁唑。

自身免疫性脑炎（AE）

AE泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎，临床表现主要为精神行为异常、认知功能障碍、癫痫发作以及不同程度的意识障碍。

1. AE亚急性起病，临床表现多样，包括精神行为异常、认知障碍、癫痫发作、语言障碍、运动障碍、不自主运动、意识水平下降、自主神经功能障碍和各种形式的睡眠障碍。
2. 治疗包括免疫治疗（糖皮质激素、IVIg、PE）、对症支持治疗（抗癫痫发作、抗精神症状）、肿瘤的治疗。

细菌感染性疾病：化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎（TBM）

新型隐球菌性脑膜炎（CNM）

单纯疱疹病毒性脑炎（HSE）

HSE是由单纯疱疹病毒（HSV）感染引起的一种急性CNS感染性疾病，病变主要侵犯颞叶、额叶和边缘系统，引起脑组织出血坏死和/或变态反应性脑损害。

最常见的病毒性脑炎~

病因与发病机制

1. HSV—1（90%）：密切接触或飞沫传播→口腔和呼吸道原发感染→三叉神经节潜伏感染→再活化感染引起脑炎；
2. HSV—2：性接触或垂直传播→生殖器原发感染→脑炎。

病理

1. 脑组织水肿、软化、出血、坏死，其中脑实质中出现出血性坏死为重要的病理特征。
2. 双侧大脑弥漫性不对称性受累，以颞叶边侧、边缘系统和额叶眶面最常见。
3. 可见嗜酸性包涵体，内涵疱疹病毒颗粒和抗原。（最具有特征性的病理改变）

临床表现

Ⅰ型单纯疱疹病毒性脑炎

1. 潜伏期：2—21天，平均6天。前驱症状有头痛、发热、咳嗽等表现。
2. 急性起病，病程为数日至1—2个月，可有口唇疱疹史。
3. 症状：多表现为额颞叶及边缘系统损害。
   • 精神和行为异常（ 最具特征性 ）：人格改变、反应迟钝、情感淡漠，甚至缄默、行为异常等；
   • 认知功能障碍：记忆力下降、定向力障碍；
   • 癫痫发作：多为全身强直痉挛发作；
   • 不同程度意识障碍：提示病情严重；
   • 颅内压升高：头痛、呕吐；
   • 局灶神经系统症状：偏瘫、失语。

Ⅱ型单纯疱疹病毒性脑炎

1. 急性暴发性起病；
2. 肝、肺等广泛的内脏坏死和弥漫性脑损害；
3. 宫内胎儿感染可造成胎儿先天畸形。

辅助检查

1. 血常规：WBC轻度升高。
2. 脑电图检查：弥漫性高波幅慢波。
3. 影像学检查：典型病例发病早期可在颅脑MRI中发现单侧或双侧颞叶中部、额叶眶面或岛叶等处FLAIR及T2呈高信号。
4. 脑脊液常规检查：
   • 压力正常或轻度增高，重症明显升高；
   • WBC正常或轻度升高，多在$(50—100)×10^6$/L，以淋巴细胞为主。
   • 可有RBC增多，除外穿刺伤则提示出血性坏死型脑炎。
   • 蛋白质含量正常或轻中度升高，糖和氯化物正常。
5. 脑脊液病原学检查：病原体核酸检测、脑脊液特异性IgM、IgG抗体检测。
6. 脑活检（“金标准”）：非特异性炎症、嗜酸性包涵体、电镜下细胞内病毒颗粒。

诊断

1. 口唇或生殖器疱疹史，或本次发病有皮肤、黏膜疱疹；
2. 起病急、病情重，有上呼吸道感染的前驱症状；
3. 明显精神行为异常、抽搐、意识障碍及早期出现局灶性神经系统损害体征；
4. 脑脊液常规检查：WBC正常或轻度增多，有灶性出血时RBC增多，糖和氯化物正常；
5. 脑电图：颞、额区损害为主的脑弥漫性异常；
6. 颅脑CT或MRI：颞叶、额叶、边缘系统的炎症性异常信号，或局灶性出血性坏死灶；
7. 特异性抗病毒药物治疗有效。
   确诊：脑脊液HSV—PCR或mNGS技术发现DNA，或双份抗体检测、脑组织活检等病原学检查。

鉴别诊断

1. 其他病毒性脑炎：带状疱疹病毒性脑炎、CMV性脑炎、流行性乙脑、麻疹病毒脑炎等；
2. 自身免疫性脑炎；
3. 急性播散性脑脊髓炎。

治疗

1. 抗病毒药物治疗：阿昔洛韦。
2. 糖皮质激素（有争议，酌情使用）。
3. 对症支持治疗：营养、水电解质、呼吸道、物理降温、抗惊厥治疗、脱水治疗、压疮和呼吸道感染等并发症。

病毒性脑膜炎

病毒性脑膜炎是一组由各种疾病感染引起的脑膜炎急性炎症性疾病，临床以发热、头痛、脑膜刺激征为主要表现。

一般多由肠道病毒（柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒）所引起，其次是虫媒病毒、带状疱疹病毒和单纯疱疹病毒等。肠道病毒主要经粪口途径传播。

单纯疱疹病毒和水痘—带状疱疹病毒首选阿昔洛韦治疗，肠道病毒以对症支持治疗为主。

自限性，预后佳。

化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎是由化脓性细菌感染所致的脑脊膜炎症，是CNS常见的化脓性感染。

病因与发作机制

最常见为肺炎球菌、脑膜炎双球菌及流感嗜血杆菌B型，其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等。

病理

软脑膜炎、脑膜血管充血和炎性细胞浸润。

临床表现

1. 感染症状：发热、寒战、上呼吸道感染；
2. 脑膜刺激征：颈强直、Kernig征和Brudzinski征阳性；
3. 高颅压症状：剧烈头痛、呕吐、意识障碍等；
4. 局灶症状：局灶性神经功能损害的症状；
5. 其他症状：如脑膜炎双球菌脑膜炎菌血症时出现的皮疹。

辅助检查

1. 血常规检查：WBC计数增加，通常为$(10—30)×10^9$；
2. 脑脊液检查：压力常升高；外观浑浊或脓性；细胞数明显升高，以N为主；蛋白质升高、糖含量下降，氯化物降低。涂片染色阳性、细菌培养阳性、脑mNGS提高阳性率。
3. 影像学检查：MRI诊断价值高，T1WI显示蛛网膜下腔高信号，T2WI脑膜高信号。
4. 其他：血培养可检出致病菌。

鉴别诊断

1. 病毒性脑膜炎；
2. 结核性脑膜炎；
3. 隐球菌性脑膜炎。

治疗

1. 抗菌治疗：尽早使用，病原菌确定前应用广谱抗生素，病原菌明确应用敏感抗生素。
   • 未确定病原菌：三代头孢的头孢曲松和头孢噻肟（首选）；
   • 确定病原菌：敏感抗生素。
     • 肺炎链球菌：大剂量青霉素＞头孢曲松，必要时联合万古霉素；
     • 脑膜炎双球菌：无药敏结果首选三代头孢，过敏者用氯霉素；
     • 革兰阴性杆菌：铜绿假单胞菌——头孢他啶，其他使用头孢噻肟和头孢曲松。
2. 激素治疗：病情较重，无明显禁忌症。
3. 对症支持治疗：脱水降颅压、物理降温或退热剂、抗癫痫药物。

预后

病死率、致残率高。

结核性脑膜炎（TBM）

TBM是由结核分枝杆菌引起的一种弥漫性非或脓性脑膜炎和蛛网膜的炎性疾病，也可侵及脑实质和脑血管。

临床症状

1. 结核中毒症状：低热盗汗、食欲减退、倦怠无力、精神萎靡；
2. 脑膜刺激征和高颅压症状：发热、头痛、呕吐、视神经乳头水肿和脑膜刺激征。
3. 脑实质损害：动眼神经、展神经、面神经、视神经最易受累，表现为视力减退、复视和面神经麻痹。

辅助检查

1. 血液学检查：血沉增高
2. 脑脊液检查：压力增高，外观澄清/毛玻璃样；L异常增多，蛋白质增高，糖及氯化物下降。
3. 头颅影像学检查：基底池脑膜强化、脑积水、脑梗死、结核瘤
4. 免疫学检查：外周血T细胞免疫斑点试验（T—SPOT）常阳性。
5. 其他：结核菌素纯蛋白衍生物（TB—PPD）试验可阳性，胸部CT见活动性或陈旧性结合感染证据。

鉴别诊断

新型隐球菌性脑膜炎、神经性布鲁菌病、脑膜癌。

治疗

1. 抗结核治疗：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。
2. 糖皮质激素：重症患者，抗结核治疗中出现矛盾现象、有脊髓压迫症状的患者。
3. 降低颅内压：渗透性利尿剂；
4. 对症及全身支持治疗。

新型隐球菌性脑膜炎（CNM）

发病机制

新型隐球菌，可见于鸽粪。

临床表现

1. 起病形式：起病隐袭、病程迁延、进展缓慢；
2. 全身症状：不规则低热，也可不发热；轻度间歇性头痛而后逐渐加重，同时伴有恶心、呕吐。
3. 高颅压症状：头痛、恶心、频繁呕吐、视物模糊、意识障碍；
4. 脑膜刺激征：颈强直、Kernig征和Brudzinski征阳性；
5. 脑神经损害表现：视神经损害多见。
6. 脑实质损伤表现：相应部位的局灶性症状。

辅助检查

1. 脑脊液检查
   • 压力常增高，WBC轻中度增多，以L为主；
   • 蛋白质含量↑，糖含量↓
   • 隐球菌荚膜抗原
   • 墨汁染色
   • 脑脊液真菌培养
   • 分子生物学检测
2. 影像学检查：可提示脑水肿、脑积水、脑膜强化、脑的局灶性异常，也可无正常。

治疗

1. 抗真菌治疗：两性霉素B（首选但毒性大）、5—氟胞嘧啶、氟康唑。
2. 对症及全身支持治疗。

一些题目

题目1

一岁女婴，反复发热、恶心5天，喷射性呕吐一次，Kernig征阳性，脑脊液检查：WBC $600×10^6$/L，N 80%，L 20%，蛋白2g/L，糖1.8mmol/L，氯化物 116mmol/L。考虑诊断为（ A ）。

A.化脓性脑膜炎
B.结核性脑膜炎
C.中毒性脑病
D.隐球菌性脑炎
E.病毒性脑炎

糖正常值应在2.8—4.5mmol/L，氯化物正常值应在117—127mmol/L。

题目2

最常伴有脑膜炎的肺结核属于（ **** ）。

A.Ⅰ型
B.Ⅱ型
C.Ⅲ型
D.Ⅳ型
E.Ⅴ型

Ⅰ型：原发性肺结核；Ⅱ型：血行播散型肺结核；Ⅲ型：继发性肺结核；Ⅳ型：结核性胸膜炎；Ⅴ型：肺外结核病。

题目3

关于帕金森病治疗药物苯海索的说法，以下错误的是（ D ）。

A.属于抗胆碱药
B.主要适用于震颤明显且年轻的患者
C.禁用于青光眼和前列腺肥大患者
D.对运动迟缓有效
E.伴有明显痴呆症状的帕金森患者应慎用

帕金森药物治疗的目的主要还是在于改善症状。
苯海索为M受体拮抗剂，对拮抗效果好，对运动迟缓效果差。符合抗胆碱药禁忌症的患者不能用苯海索进行治疗，比如老年男性（前列腺肥大）、青光眼等。
左旋多巴的作用主要在于补充脑内多巴胺，对运动迟缓效果好，对震颤效果差。

发病机制：

1. 神经肌肉接头疾病
   • 突触前膜的ACh合成和释放减少：Lambert—Eaton肌无力综合征、肉毒杆菌菌素。
   • 突触间隙中的AChE活性降低：有机磷；
   • 突触后膜的AChR数量或结构异常：重症肌无力。
2. 肌肉疾病
   • 肌膜电位异常：周期性瘫痪等；
   • 能量代谢异常：线粒体肌病等；
   • 肌膜内病变：肌营养不良。

临床症状与体征：

1. 肌无力；
2. 肌肉萎缩；
3. 运动不耐受；
4. 肌肉肥大与假性肌肉肥大：
   • 病理性肌肉肥大：肌肉组织受到病变的刺激或代偿性增生而出现的肌肉肥大，如先天性肌强直；
   • 假性肌肉肥大：局部组织中脂肪组织与结缔组织增生而导致的肌肉肥大，见于假肥大性肌营养不良。
5. 肌肉疼痛：神经末梢受刺激；
6. 肌束不自主运动：
   • 肌束震颤/束颤：一个或多个运动单位所支配肌纤维的不自主收缩，不能引起关节运动；
   • 肌纤维震颤/纤颤：一条或数条肌纤维的收缩，能在肌电图上显示，一般肉眼不能观察；
   • 肌纤维颤搐：一组肌肉呈蠕动样运动，常有局部异常、不适或酸痛感。

重症肌无力（MG）

MG是一种神经肌肉接头传递障碍引起的获得性自身免疫性疾病，临床表现为骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，休息和应用胆碱酯酶抑制剂治疗后症状明显减轻。

病因与发病机制

1. AChR抗体直接竞争性抑制或间接 干扰ACh和AChR的结合 ；
2. 与AChR结合的AChR抗体通过激活补体而使 AChR降解和结构改变 ；
3. AChR的内吞机制使突触后膜上的 AChR绝对数目减少、突触后膜褶皱破坏 。

病理

1. 胸腺：重量增加、淋巴滤泡增生，生发中心增多；
2. 神经肌肉接头：突触间隙加宽、突触后膜褶皱变浅且数量减少；
3. 肌肉组织：少数肌肉组织的肌内衣小血管周围可见淋巴细胞浸润（“淋巴漏”）。

临床表现

两个高峰：20—40岁（女性多见），40—60岁（男性多见），多合并胸腺瘤。

临床特征

1. 受累骨骼肌病态疲劳：连续收缩后无力，休息后缓解。
   • “晨轻暮重”：下午或傍晚肌无力加重，晨起或休息后减轻的波动现象。
2. 受累肌的分布和临床表现
   • 首发症状：一侧或双侧眼外肌麻痹，出现上睑下垂、复视。
   • 累及面部肌肉和口咽肌：表情淡漠、苦笑面容、说话鼻音，咀嚼无力、饮水呛咳、吞咽困难；
   • 胸锁乳突肌和斜方肌：颈软、抬头困难、转颈耸肩无力；
   • 四肢肌肉受累以近端为重，腱反射通常不受影响。
3. 重症肌无力征象：指呼吸机受累时出现咳嗽无力伸直呼吸困难，需要呼吸机辅助通气，使主要死亡原因。
   • 肌无力危象：疾病进展严重导致的呼吸肌麻痹性呼吸困难，新斯的明有显著疗效。
   • 胆碱能危象：应用AChE抑制剂过量引起的呼吸困难，常伴有瞳孔缩小、汗多、唾液分泌增多等副作用。新斯的明无效，反而加重病情。
4. 特殊类型MG
5. 胆碱酯酶抑制剂治疗有效；
6. 病程特点：亚急性发病，病程有波动，缓解与复发交替，持续时间长。

MGFA临床分型

• Ⅰ型：眼肌无力，可伴闭眼无力，其他肌群肌力正常；
• Ⅱ型：除眼肌外的其他肌群轻度无力，可伴眼肌无力
  • Ⅱa型：主要累及四肢肌 和/或 躯干肌，可有较轻的咽喉肌受累；
  • Ⅱb型：主要累及咽喉肌 和/或 呼吸机，可有轻度或相同的四肢肌 和/或 躯干肌受累。
• Ⅲ型：除眼肌外的其他肌群中度无力，可伴任何程度的眼肌无力；
  • Ⅱa型：主要累及四肢肌 和/或 躯干肌，可有较轻的咽喉肌受累；
  • Ⅱb型：主要累及咽喉肌 和/或 呼吸机，可有轻度或相同的四肢肌 和/或 躯干肌受累。
• Ⅳ型：除眼肌外的其他肌群重度无力，，可伴任何程度的眼肌无力；
  • Ⅱa型：主要累及四肢肌 和/或 躯干肌，可有较轻的咽喉肌受累；
  • Ⅱb型：主要累及咽喉肌 和/或 呼吸机，可有轻度或相同的四肢肌 和/或 躯干肌受累。
• Ⅴ型：气管插管，伴或不伴机械通气（除术后常规使用）
  • Ⅴb型：仅鼻饲而不进行气管插管。

辅助检查

1. 疲劳试验：嘱患者持续上视出现上睑下垂，或两臂持续平举出现上臂下垂，休息后恢复为阳性。
2. 胆碱酯酶抑制剂试验：新斯的明试验最常用。
3. 神经肌肉电生理检查：
   • 重复神经刺激（RNS）：动作电位波幅递减，且低频刺激第4或第5波的波幅相对于第1波衰减10%—15%以上，高频刺激递减程度在30%以上。
   • 常规肌电图和神经传导速度（一般正常）
   • 单纤维肌电图（SFEMG）：颤抖增宽和/或阻滞。
4. 抗体健侧：AChR抗体（滴度与症状不成比例）、MuSK抗体、LRP4抗体；
5. 胸腺CT或MRI扫描检查。

鉴别诊断

Lambert—Eaton肌无力综合征、肉毒杆菌中毒、进行性延髓麻痹、慢性进行性眼外肌麻痹。

治疗

药物治疗

1. 胆碱酯酶抑制剂：溴吡斯的明（最常用）
2. 糖皮质激素：递增法、递减法（起效快但症状严重）
3. 免疫抑制剂：硫唑嘌呤、环孢素A、吗替麦考酚酯、他克莫司、环磷腺苷、甲氨蝶呤、生物制剂；
4. 禁用和慎用药物：氨基糖苷类等。

   部分患者在开始激素治疗的短期内可能出现病情加重，甚至出现肌无力危象。
   大剂量和长期应用糖皮质激素可诱发糖尿病、股骨头坏死、胃溃疡出血、严重继发感染、Cushing综合征等。

胸腺治疗

1. 伴胸腺瘤MG：手术切除必需。
2. 不伴胸腺瘤MG：择期行胸腺切除术。

血浆置换（PE）和静脉注射大剂量免疫抑制剂（IVIg）

危象处理

1. 立即进行气管插管或切开，保持呼吸道通畅；
2. 肌无力危象者应加大AChE抑制剂用量，胆碱能危象者应暂停AChE的应用；
3. 基本处理
   • 保持呼吸道通畅，加强排痰，以免发生窒息；
   • 积极控制感染，选用有效、足量且对神经肌肉接头无阻滞作用的抗生素以控制肺部感染。
   • 积极的PE和IVIg治疗。

低钾型周期性瘫痪

周期性瘫痪是以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的一组肌病。低钾型周期性瘫痪是周期性瘫痪中最常见的类型，以发作性肌无力、血清钾降低、补钾后肌无力迅速缓解为特征。

病因与发病机制

原发性低钾型周期性瘫痪1型：编码骨骼肌细胞钙离子通道α—1亚单位的基因CACNA1S突变而致病。

原发性低钾型周期性瘫痪2型：编码钠离子通道NaV1.4蛋白α亚基的基因SCN4A突变而致病。

临床表现

1. 任何年龄均可发病，20—40岁男性多见；
2. 常于夜间睡眠或清晨起床时出现对称性肢体无力或完全瘫痪，下肢重于上肢、近端重于远端。在发病期，主要体征为肢体不同程度的瘫痪、肌张力低下、腱反射减弱或消失，但无病理反射。
3. 发作一般经数小时至数日逐渐恢复，最先受累的肌肉最先恢复；发作频率不等，发作间期一切正常。

辅助检查

1. 发作期[$K^+$]＜3.5mmol/L，发作间期正常；
2. 心电图：低钾性改变，U波出现，T波低平或倒置，PR间期和QT间期延长，ST短下降，QRS波增宽。
3. 肌电图：运动电位时限短、波幅低；如完全瘫痪，则运动单位电位消失，电刺激无反应；
4. 基因检测；
5. 甲功、血气、尿常规、血生化（与继发性鉴别）

鉴别诊断

1. 周期性瘫痪不同类型之间的鉴别：血清钾水平、临床特点（如发病时间）、基因检测
2. 继发性周期性瘫痪：甲亢、原发性醛固酮增多症、肾小管酸中毒、失钾性肾炎、腹泻、药源性等导致的发作性肌无力。
3. 重症肌无力：脑神经支配肌肉多首先受累，有晨轻暮重的特征。
4. 吉兰巴雷综合症：脑脊液蛋白—细胞分离现象。

Duchenne型肌营养不良（DMD）

进行性肌营养不良（PMD）是一组遗传性进行性骨骼肌变性疾病。临床特征为缓慢进行性、对称性肌无力和萎缩，血清CK升高。

DMD是我国最常见的X连锁隐性遗传肌病，男性多于女性。

临床表现

1. “鸭步”：臀中肌无力时导致行走时骨盆向两侧上下摆动。
2. 高尔征（特征性表现）：患者自仰卧位起立时必须先翻身为俯卧位，其次屈膝关节和髋关节，病用手支撑躯干成俯跪位，然后以双手和双腿共同支撑躯干，再用手按压膝部以辅助股四头肌的肌力，身体呈深鞠躬位，最后双手攀附四肢缓慢地站立。
3. 翼状肩胛：因前锯肌和斜方肌萎缩无力，举臂时肩胛骨内侧远离胸壁，两肩胛骨呈翼状竖起于背部。
4. 假性肌肉肥大：触之坚韧，以腓肠肌最明显。
5. 心肌损害：心律不齐，右胸前导联出现高R波，左胸前导联出现深Q波；心脏扩大、心瓣膜关闭不全。
6. 病情发展到12岁时不能行走，需坐轮椅。晚期肌肉明显萎缩、腱反射消失，膝、肘、髋关节屈曲不能伸直，呼吸肌萎缩。多数因呼吸道感染、心力衰竭而死亡。

• 脑神经疾病：原发性三叉神经痛、面神经痛；
• 脊神经疾病：正中神经麻痹、尺神经麻痹、桡神经麻痹、腓总神经麻痹、坐骨神经痛、吉兰—巴雷综合征

（原发性）三叉神经痛

表现为三叉神经分布区内短暂的反复发作性剧痛。

病因

周围学说、中枢学说。

发病机制

初级神经元的敏化和离子通道的改变。

临床表现

1. 40岁以后发病，多女性。
2. 骤然发生的剧烈的闪电样、刀割样疼痛。
3. 大多单侧受累，疼痛严格限于三叉神经感觉支配区；
4. “扳机点”或“触发点”：患者口角、鼻翼、颊部或舌部为敏感区，轻触可诱发。
5. “痛性抽搐”：严重病例可因疼痛出现面肌反射性抽搐，口角牵向患侧。
6. 神经系统查体多无阳性体征。

辅助检查

1. 神经电生理检查
   • V1反射：电刺激三叉神经眼支出现瞬目反射；
   • V2、V3反射：电刺激三叉神经上颌支、下颌支出现咬肌抑制反射。
2. 影像学检查：MRI检查、三叉神经磁共振断层血管成像；

鉴别诊断

继发性三叉神经痛、牙痛、舌咽神经痛

治疗

1. 药物治疗：首选卡马西平或奥卡西平；
2. 神经阻滞疗法：肉毒毒素、无水乙醇、甘油
3. 经皮半月神经节射频电凝疗法
4. 手术治疗：三叉神经显微血管减压术。

特发性面神经麻痹/贝尔麻痹/面神经炎

因茎乳突内面神经特异性炎症而导致周围性面瘫，为面瘫最常见的原因。

病因及发病机制

嗜神经病毒感染及感染后免疫反应，面神经缺血水中而导致受压。

临床表现

1. 多见于20—40岁，男性。
2. 急性起病，3天左右达峰。
3. 主要表现：单侧周围性面瘫（受累侧闭目、皱眉、鼓腮、示齿、闭唇无力），以及口角歪向对侧；可伴有同侧耳后疼痛或乳突压痛。
4. 体格检查：
   • 贝尔征：患侧闭眼时眼球向外上方转动，露出白色巩膜。
   • 鼻唇沟变浅、口角下垂，露齿时口角歪向健侧；
   • （口轮匝肌瘫痪）：鼓气、吹口哨漏气。
5. 不同部位面神经损害出现不同临床症状。
   • 膝状神经节前损害：鼓索神经受累（同侧舌前2/3味觉障碍）、镫骨肌分支受累（听觉过敏、过度回响）；
   • 膝状神经节病变：除面神经麻痹、舌前2/3味觉障碍、听觉过敏，还有耳廓、外耳道感觉减退和外耳道、鼓膜疱疹，称 【亨特综合征】 。
   • 茎乳突附近病变：上述典型面瘫体征和耳后疼痛。

鉴别诊断

1. 吉兰—巴雷综合征
2. 耳源性面神经麻痹
3. 颅后窝肿瘤或脑膜炎
4. 神经系统莱姆病

治疗

1. 药物治疗：糖皮质激素（尽早使用）、B族维生素、抗病毒治疗（Hunt综合征）。
2. 护眼；
3. 康复。

正中神经麻痹

病因

1. 腕部正中神经嵌压伤（最常见）：腕管综合症（CTS）；
2. 腕部锐器戳伤或被利器切割伤；
3. 肱骨前臂骨折及穿透伤；
4. 肘前区静脉注射时药物外渗；
5. 肩关节脱位。

临床表现

1. 运动障碍：握力及前臂旋前功能障碍。
   • 前臂旋前不能，腕外展屈曲不能，拇、示、中指不能屈曲，握拳无力，拇指不能对掌、外展及屈曲。
   • 肌肉萎缩犹以大鱼际明显，手掌扁平。
   • 拇指内收呈“猿手”畸形；
2. 感觉障碍：手掌面桡侧，中指和无名指的桡侧一半；手背面示、中指末节和无名指末节桡侧半。
3. 常见的综合征——腕管综合症：各种内科疾病致腕管内容物水肿、静脉淤滞，手腕部反复用力或创伤等原因导致正中神经在腕管内受压，出现桡侧三指感觉异常、麻木及大鱼际肌萎缩。

尺神经麻痹

病因

嵌压、外伤、炎症、骨折、麻风。

肘管综合症：尺神经在肘部肱骨内上髁后方、尺骨鹰嘴及肘内侧韧带构成的狭窄通道走行，加之位置表浅，故肘管内时最常见的嵌压部位，称为肘管综合症。

临床表现

1. 运动障碍：屈腕困难，手向桡侧偏斜，“爪形手”。
2. 感觉障碍：手掌和手背的尺侧，整个小指和无名指的尺侧一半。
3. 肘管综合症：掌侧和尺侧一个半手指麻木，第一背侧脊神经和小鱼际肌萎缩。

桡神经麻痹

常见卡压部位：上臂桡神经沟处。

临床症状

1. 高位损伤（腋部）：上肢各伸肌完全瘫痪，肘、腕、掌指关节均不能伸直，前臂伸直位旋后不能，手通常属于旋前位。
2. 桡神经沟损伤（上臂）（最常见）：不合适的睡眠体位，多于晨起时发现垂腕垂指，可伴有手背及前臂桡侧麻木。（星期六夜麻痹）
3. 后骨间神经损伤（前臂）：典型垂指而不垂腕，腕背伸向桡侧偏斜且不伴有感觉障碍；
4. 桡浅神经损伤（前臂）：感觉障碍仅限于“虎口区”皮肤（手背拇指与第1、2掌骨间隙背侧）

腓总神经疼痛

表现为跨阈步态。

坐骨神经痛

坐骨神经痛时沿坐骨神经通路及其分支区内分布的疼痛综合征。

病因

1. 继发性坐骨神经痛：周围组织或病变压迫、刺激；
2. 根性坐骨神经痛：较干性坐骨神经痛多见，以腰椎间盘突出引起者最为多见。

临床表现

1. 青壮年多见，单侧居多。
2. 疼痛沿坐骨神经径路向腰部、臀部向股后、小腿后外侧和足外侧放射。
3. 持续性钝痛继发性加剧，或为电击、刀割、烧灼样痛，行走和牵拉坐骨神经时疼痛明显。
4. 查体可发现直腿抬高试验[拉塞格(Lasegue)征]阳性、直腿抬高加强试验阳性。
5. 患侧小腿和足背可出现感觉障碍；踝反射减弱或消失。
6. 影像学有助于查明病因，神经痛节段电生理可无阳性发现。

治疗

1. 病因治疗；
2. 药物治疗：神经营养剂、止痛剂、地西泮；
3. 封闭疗法
4. 物理疗法：超短波、红外线（急性期），感应电、碘离子透入、热疗（疼痛减轻后）。
5. 手术治疗

吉兰—巴雷综合征（GBS）

GBS是一种自身免疫介导的多发性脊神经根神经病，典型临床表现为急性起病，四肢弛缓性无力，常有脑脊液蛋白—细胞分离现象，多呈单时相、自限性病程，IVIg和PE治疗有效。

病因与发病机制

自身免疫、分子模拟。

分型

急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（AIDP）

病理为多发神经根和周围神经节段性脱髓鞘。

临床表现

1. 任何年龄、任何季节均可发病；
2. 前驱事件：发病前4周内呼吸道/胃肠道感染史或疫苗接种史。
3. 病程特点：急性起病，多在7天—2周左右达峰，多为单相病程，病程中可有短暂波动。
4. 主要症状和体征：肢体对称性弛缓性肌无力（核心症状），自远端向近端发展或自近端向远端加重。
5. 感觉障碍：手套—袜套样分布。
6. 脑神经受累：双侧面神经麻痹最常见。
7. 自主神经功能障碍：部分可有，表现为皮肤潮红、出汗增多、心动过速、心律失常、直立性低血压、手足肿胀、营养障碍、尿便障碍。

辅助检查

1. 脑脊液检查
   • 脑脊液蛋白—细胞分离（GBS特征）
   • 寡克隆区带（OB）（非特征性改变）
   • 抗神经节苷脂抗体阳性（部分患者）
2. 血清学检查
   • 抗神经节苷脂抗体阳性（部分患者，阳性率高于脑脊液）
   • 抗GM1抗体阳性（部分，特异性低）
3. 粪便分离培养：空肠弯曲菌；
4. 神经电生理：远端潜伏期延长、传导速度减慢，F波可见传导速度减慢或出现率下降。
5. 腓肠神经活检（不作为必需检查）：有髓纤维脱髓鞘，部分出现吞噬细胞浸润，小血管周围可有炎症细胞浸润。

诊断标准

1. 常有前驱感染史，急性起病且进行性加重，多2—4周内达峰。
2. 对称性肢体和脑神经支配肌肉无力，重症可有呼吸机无力，四肢腱反射减弱或消失；
3. 可伴轻度感觉异常和自主神经功能障碍；
4. 脑脊液：蛋白—细胞分离；
5. 神经电生理：远端潜伏期延长、传导速度减慢，F波异常、传导阻滞、异常波形离散等。
6. 病程自限性。

鉴别诊断

出现下列症状不支持GBS诊断：

1. 持续进展肢体无力＞8周，或呈不对称性；
2. 以膀胱或直肠功能障碍为首发症状，或持久的膀胱和直肠功能障碍；
3. 脑脊液单核细胞数＞$50×10^6/L$；
4. 脑脊液出现分叶核白细胞；
5. 存在明确的感觉平面。

需要鉴别诊断的疾病：急性起病的慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（A—CIDP）、脊髓灰质炎、急性横贯性脊髓炎、低钾性周期性瘫痪、重症肌无力（MG）。

急性运动轴突性神经病（AMAN）

儿童更常见，男女发病率相似，国内夏秋季发病多。

病理以广泛的运动脑神经、脊神经前根及运动神经纤维轴索病变为主。

诊断参考AIDP，突出特点是神经电生理检查提示近乎纯运动神经受累。

急性运动感觉轴突性神经病（AMSAN）

以广泛神经根和周围神经的运动以及感觉纤维的轴索变性为主。

诊断参考AIDP，突出特点是神经电生理检查提示感觉和运动神经轴索损害明显

米勒—费希尔综合征（MFS）

以眼外肌麻痹、共济失调和腱反射消失为主要临床特点。

诊断标准

1. 急性起病，病情在数天内或数周内达到高峰；
2. 临床上以眼外肌麻痹、共济失调和腱反射消失为三大主要临床症状（部分患者可只有2项）；
3. 脑脊液检查：蛋白—细胞分离；
4. 病程呈自限性。

急性泛自主神经病（APN）

急性感觉神经病（ASN）

治疗

1. 免疫治疗：IVIg、PE、糖皮质激素（不推荐）；
2. 呼吸机麻痹的处理：保持呼吸道通畅和通气功能良好（翻身拍背、监护、气管插管或气管切开，机器辅助通气）；
3. 对症、支持治疗：营养支持，预防控制坠积性肺炎和尿路感染等。
4. 神经营养和康复治疗：B族维生素。

预后

自限性。

脊髓休克： 严重横贯性损害的急性期呈现脊髓休克，表现为弛缓性瘫痪，一般持续2—4周后转变为痉挛性瘫痪。

急性脊髓炎

急性脊髓炎是指各种感染后自身免疫反应所致的急性横贯性脊髓炎性改变，又称急性横贯性脊髓炎，是临床上最常见的一种脊髓炎。

注意：①急性脊髓炎的诱因是感染，但属于非感染性疾病，这是由其发病机制（自身免疫）决定的！②急性脊髓炎属于炎性病变。

临床表现

急性起病，首发症状多为双下肢麻木、无力和二便障碍，可以出现病变部位根痛和束带感。

1. 运动障碍：早期可出现脊髓休克，一般持续2—4周进入恢复期，肌力恢复常始于下肢远端，逐步向上恢复。
2. 感觉障碍：病变以下节段所有感觉障碍，感觉平面上缘可有感觉过敏或束带感。
3. 自主神经功能障碍：尿失禁（多数）、尿潴留
4. 上升性脊椎炎

辅助检查

1. 脑脊液检查：细胞数正常或轻度升高，以L为主，蛋白含量正常或轻度升高。
2. 影像学检查：MRI检查最有意义，急性期可见病变节段脊髓增粗、肿胀，斑片状长T1、长T2异常信号。
3. 电生理检查：视觉诱导电位（VEP）、下肢体感诱发电位（SEP）、运动诱发电位（MEP）。

鉴别诊断

1. 视神经脊髓炎谱系疾病：视力下降或VEP异常，视神经病变可在脊髓病变之前。
2. 脊髓血管病：
   • 缺血性：12—24小时内达峰，深感觉保留。
   • 出血性：可出现血型脑脊液，MRI检查有助于诊断。
3. 急性脊髓压迫症：脊柱影像学检查可见椎体破坏、椎间隙变窄或椎体寒性脓肿。
4. 急性硬脊膜外脓肿：有化脓性病灶及感染病史。
5. 吉兰—巴雷综合征：瘫痪程度远端重于近端，呈末梢型感染障碍。

治疗

药物治疗

1. 糖皮质激素
2. IVIg
3. 抗感染药物
4. B族维生素
5. 其他：血管扩张药、神经营养药。

康复治疗

护理

预后

如无严重并发症，多于3—6月内恢复生活自理。

完全性截瘫6月后肌电图仍为失神经改变，MRI显示病灶范围大且伴软化灶形成者预后不良。

脊髓压迫征

脊髓压迫征是一组椎管内或椎骨占位性病变所引起的脊髓受压综合征，随病变进展出现脊髓半切综合征、横贯性损害及椎管梗阻，脊神经根和血管可不同程度受累。

临床表现

急性脊髓压迫征

急性发病、进展迅速，数小时至数日内达峰。

脊髓休克：病变水平以下弛缓性瘫痪、各种感觉及反射消失、尿便障碍。

慢性脊髓压迫征

分期

1. 根痛期：神经根痛及脊膜刺激症状；
2. 脊髓部分受压期：脊髓半切综合征；
3. 脊髓完全受压期：脊髓完全横贯性损害；

神经根症状

主要表现为根痛和局限性运动障碍。

1. 根痛：剧烈，常被描述为电击样、烧灼样、刀割样或撕裂样疼痛。
2. 局限性运动障碍：前根受累早期可见肌束颤动，后期可出现肌无力和萎缩。

感觉障碍

1. 脊髓丘脑束受累：比病变低2—3个节段的对侧躯体的痛、温觉减退或缺失。
2. 后索受累：病变水平以下同侧深感觉减弱或消失。
3. 髓外病变：感觉障碍自下肢远端向上发展至受压节段。
4. 髓内病变：早期可出现病变节段支配区分离性感觉障碍，累及脊髓丘脑束时感觉障碍自病变节段向下发展，鞍区（$S3—5$）感觉保留至最后受累，称为 “马鞍回避” 。

运动障碍

1. 一侧锥体束受累：同侧肢体痉挛性瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性。
2. 双侧锥体束受累：双下肢痉挛性瘫痪，初期伸直样，晚期屈曲样。
3. 脊髓前角及前根受累：支配肌群弛缓性瘫痪伴肌束震颤和肌萎缩。

反射异常

自主神经症状

脊膜刺激症状

辅助检查

脑脊液检查

1. 压颈试验：压颈时压力上升较快、解除压力后下降较慢，或上升慢下降更慢提示不完全梗阻。
2. Froin综合征：椎管严重梗阻时脑脊液蛋白—细胞分离，即细胞数正常，蛋白含量超过10g/L时，黄色的脑脊液流出后自动凝结。

影像学检查

1. 脊柱X线检查；
2. CT及MRI检查（首选）；
3. 脊髓造影。

诊断

1. 明确脊髓损害为压迫性或非压迫性；
2. 确定受压部位及平面、病变位于髓内、髓外硬膜内还是硬膜外；
3. 脊髓受压程度；
4. 确定病因或性质。

   鉴别点	髓内病变	髓外硬膜内病变	硬膜外病变
   早期症状	多为双侧	一侧进展为双侧	多从一侧开始
   神经根痛	少见，部位不明确	早期剧烈、部位明确	早期可有
   感觉障碍	早期分离性	传导束性，一侧开始	多为双侧传导束性
   痛、温觉障碍	自上向下发展，头侧重	自下向上发展，尾侧重	双侧自下向上发展
   脊髓半切综合征	少见	多见	可有
   节段性肌无力和萎缩	早期出现，广泛、明显	少见、局限	少见
   锥体束征	不明显	早期出现，一侧开始	较早出现，多为双侧
   括约肌功能障碍	早期出现	晚期出现	较晚期出现
   棘突压痛、叩痛	无	较常见	常见
   椎管梗阻	晚期出现、不明显	早期出现、明显	较早期出现，明显
   脑脊液蛋白增高	不明显	明显	较明显
   脊柱X线平片改变	无	可有	明显
   脊柱造影充盈缺损	脊髓梭形膨大	杯口状	锯齿状
   MRI	脊髓梭形膨大	髓外展位，脊髓移位	硬膜外肿块，脊髓移位

鉴别诊断

1. 急性脊髓炎：多有感染及预防接种史，数小时至数日达峰，急性期腰穿动力学实验一般无梗阻。
2. 脊髓空洞症：病损节段支配区皮肤分离性感觉障碍，MRI显示脊髓内长条形空洞有助于鉴别。
3. 亚急性联合变性。

治疗

1. 病因治疗
2. 防止并发症和对症治疗
3. 康复治疗

一些题目

题目1

急性横贯性脊髓炎最常损害的脊髓节段是（ B ）。

A.颈膨大部
B.$T_{3—5}$节段
C.$T_{7—10}$节段
D.腰膨大部
E.圆锥部

病因与发病机制

1. 结构性病因：皮质发育不良、肿瘤、头外伤、脑血管疾病；
2. 感染性病因：颅内感染；
3. 遗传性病因：Dravet综合征；
4. 代谢性病因：缺血缺氧性脑病、甲状旁腺减退、尿毒症脑病；
5. 免疫性病因：自身免疫性脑炎、桥本脑病、神经精神狼疮。
6. 不明原因。

发病机制

1. 离子通道异常；
2. 异常网络重组；
3. 脑电图上癫痫样放电。

分类

• 全面性起源
  • 运动性：肌阵挛—强直—阵挛发作（拆出来每一个也算）、失张力发作、癫痫性痉挛发作。
  • 非运动性：典型失神发作、非典型失神发作等。
• 局灶性起源（意识清楚或意识受损）
  • 运动性：自动症、失张力发作、阵挛发作等。
  • 非运动性：自主神经性发作、行为中止。
• 起源不明
  • 运动性：强直—阵挛发作、癫痫性痉挛发作。
  • 非运动性：行为中止。
  • 不能归类

临床表现

发作特征

1. 发作性：症状突然发生，持续一段时间后迅速恢复，间歇期正常；
2. 短暂性：发作持续时间非常短，通常为数秒钟或数分钟；
3. 重复性：第一次发作后，经过不同间隔时间会有第二次或更多次的发作；
4. 刻板性：每次发作的临床症状几乎一致。

癫痫发作的临床表现

全面性起源的癫痫发作

最初的症状学和脑电图表现提示发作起源于双侧脑部，且在双侧脑内扩布。

运动性：有明显运动症状的癫痫发作

1. 全面性强直—阵挛发作（GTGS）：意识丧失、双侧肢体强直然后紧跟有阵挛的序列活动是其主要临床特征。
   • 强直期：全身骨骼肌持续性收缩。
   • 阵挛期：肌肉交替性收缩与松弛，呈一张一弛交替性抽动，阵挛频率逐渐变慢、间歇期延长。
   • 发作后期：尚有短暂阵挛（以面肌和咬肌为主）；全身肌肉松弛，可有尿失禁；呼吸、瞳孔、血压、心率依次恢复；肌张力降低，意识逐渐恢复。
2. 强直发作和阵挛发作：上述发作仅有强直或阵挛发作。
3. 肌阵挛发作：快速、短暂、触电样肌肉收缩，可遍及全身，也可限于某个肌群或某个肢体，常成簇发生，声、光等刺激可诱发，发作时间短暂，可无意识障碍。（脑电图：多棘慢波）
4. 失张力发作：肌张力突然丧失，可致头呈点头样下垂或肢体下垂，重者可致跌倒。（脑电图：多棘慢波或低电位活动）

非运动性：无明显运动症状的癫痫发作

1. 典型失神发作：儿童期起病，表现为原有活动突然停止，发呆、呼之不应，持续5—20秒，一般不跌倒，手中物体落地。发作后立即清醒，无明显不适，可继续先前活动，醒后不能回忆。
2. 不典型失神发作：发作缓慢，除意识丧失外常伴肌力降低，偶有肌阵挛。（较慢的(2.0—2.5Hz)不规则棘慢波或尖慢波）

局灶性起源的癫痫发作

1. 分为意识清楚和意识受损的局灶性发作。
2. 根据发作期是是否存在明显运动症状，分为运动性和非运动性。

运动性：有明显运动症状的癫痫发作

1. 过度运动性综合征：多动性运动，包括剧烈的摆动或蹬腿运动；
2. 自动症：意识受损和看起来有目的、但实际上没有目的的发作性行为障碍；
3. 托德（Todd）瘫痪或Todd麻痹：局灶性起源的运动性癫痫发作严重者可留下短暂性肢体瘫痪。
4. Jackson发作：异常运动从局部起始沿皮质功能区传播，如从手指—腕部—前臂—肘—肩—口角—面部逐渐发展；
5. 旋转性发作：双眼突然向一侧偏斜，继之头部发生不自主同向转动，伴有身体的扭转，但很少超过180°，部分患者过度旋转以至于跌倒。

非运动性：无明显运动症状的癫痫发作

1. 感觉性发作
2. 自主神经性发作
3. 情绪性发作
4. 行为中止
5. 认知性发作

不明起源的癫痫发作

诊断

首选明确是否为癫痫发作，随后明确其发作类型，最后区分其是否为特定的癫痫综合征，同时考虑可能的病因和共患病。

传统上临床出现2次（间隔至少24小时）非诱发性癫痫发作即可诊断癫痫。

常用的辅助检查有脑电图（EEG）、神经影像学检查等，以EEG最为重要。

鉴别诊断

1. 假性癫痫发作/癔症样发作/心因性非癫痫发作（PNES）：心理障碍而非脑电紊乱引起的脑部功能异常。发作时脑电图上无相应的癫痫样放电，抗癫痫发作治疗无效。
2. 晕厥：弥漫性脑部缺血缺氧。
3. 偏头痛

   	癫痫发作	偏头痛
   头痛特点	程度轻，发作前后出现	偏侧或双侧剧烈头痛
   脑电图	阵发性棘波或棘慢波	局灶性慢波或正常
   视幻觉	简单视幻觉、复杂视幻觉	简单视幻觉
   意识障碍	发生突然、很快终止，程度重	发生缓慢，易唤醒

4. 短暂性脑缺血发作；
5. 低血糖症：血糖水平＜2mmol/L，常见于胰岛细胞瘤或长期服药的T2DM患者。

治疗及预后

病因治疗

发作期的处理

药物治疗

选择正确用药的时机

诊断一旦明确，除一些良性的癫痫综合征外，都应该立即开始用药。

如何选药

可能加重癫痫发作的药物：

癫痫持续状态（SE）

定义

1. $t_1$：持续癫痫发作活动应被视为异常延长且应启动治疗的时间点。
2. $t_2$：持续癫痫发作活动可能造成显著的长期不良成果。

治疗

治疗原则

1. 治疗目标是尽快终止临床发作和电发作；
2. 尽早治疗，遵循SE处理流程，尽快终止发作；
3. 积极查找SE病因，对因治疗；
4. 支持治疗：维持患者呼吸、循环及水、电解质平衡。

惊厥性SE

1. 院前治疗：咪达唑仑、地西泮；
2. 院内治疗
   • 初始治疗药物：苯二氮䓬类药物
   • 第二阶段：二线药物
   • 第三阶段：全身麻醉药

思维导图

病因与发病机制

病因

1. 遗传因素
2. 环境因素：①毒物：1—甲基—4—苯基—1,2,3,6-四氢吡啶（MPTP）、杀虫剂、除草剂等；②其他因素：吸烟、咖啡、NSAIDs等。
3. 神经系统老化（促发因素）：30岁后，黑质多巴胺能神经元、纹状体多巴胺递质水平随年龄增长而逐渐减少。
4. 多因素相互作用

发病机制

1. 纹状体多巴胺水平显著降低：肌张力增高、动作减少等运动症状。
2. 中脑—边缘系统系统和中脑—皮质系统的多巴胺水平显著降低：智能减退、情感障碍等高级神经活动异常。

病理

基本病变：

1. 黑质致密区多巴胺能神经元及其他含色素的神经元大量变性丢失。
2. 在残留的神经元胞质内出现嗜酸性包涵体，即路易体（Lewy body）。

临床表现

运动症状

1. 静止性震颤：肢体完全静止状态时出现4—6Hz震颤，常为首发症状。
   • 静止时出现或增强，随意运动时减轻或消失，减轻或激动时加剧，入睡后消失。
   • 典型表现：拇指和屈曲的示指间呈“搓丸样”动作。
2. 肌震颤：屈肌和伸肌张力同时增高。
   • 铅管样强直：四肢及颈部关节被动运动时始终保持阻力增高，似弯曲软铅管；
   • 齿轮样强直：如患者伴有震颤，检查者感觉在均匀阻力中出现断续停顿，如同转动齿轮。
3. 运动弛缓：核心症状。
   • “面具脸”：查体见面容呆板、双眼凝视、瞬目减少。
   • 语速变慢、语音低沉、吐字欠清。
   • “小字征”：书写字体越写越小。
   • 做快速重复性动作时运动速度缓慢和幅度减小。
4. 姿势步态与平衡障碍
   • “冻结”现象：PD患者在行走过程中步伐突然变小或停止，好似双脚突然站在地上，不能动弹。
   • 前冲步态/慌张步态：PD患者迈步后以极小的步伐越走越快，不能及时止步。

非运动症状

1. 感觉障碍：早期嗅觉减退，中晚期肢体麻木、疼痛；
2. 睡眠障碍：快速眼动睡眠行为障碍（RBD）、不宁腿综合征（RLS）；
3. 自主神经功能障碍：便秘、多汗、脂溢性皮炎（油脂面），晚期性功能减退、排尿障碍、直立性低血压。
4. 精神和认知障碍：伴有抑郁，其次伴有焦虑。

辅助检查

1. 实验室检查：常规检查并无异常。少数患者发现基因突变。
2. 嗅觉测试：嗅觉减退。
3. 影像学检查：正电子发射断层扫描（PET）、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）、心脏间碘苄胍（MIBG）照射技术、经颅超声。
4. 病理：外周组织检查可见α—突触核蛋白异常累积。

诊断

必备条件

1. 运动迟缓；
2. 至少存在下列1项：肌强直或静止性震颤。

支持标准

1. 多巴胺能药物治疗疗效明确且显著。
2. 出现左旋多巴诱导的异动症。
3. 既往或本次查体观察到单个肢体的静止性震颤。
4. 以下辅助检测阳性有利于鉴别 帕金森病 和 非典型性帕金森综合征 ：
   • 存在嗅觉减退或丧失；
   • 或头颅超声显示黑质异常高回声（＞$20mm^2$）；
   • 心脏间碘苄胍（MIBG）闪烁现象法显示心脏去交感神经支配。

排除标准

1. 存在明确的小脑性共济失调；
2. 出现向下的垂直性核上性凝视麻痹，或者向下的垂直性扫视选择性减慢；
3. 在发病后5年内，患者被诊断为高度怀疑的 行为变化型额颞叶痴呆 或 原发性进行性失语。
4. 发病3年后仍局限于下肢的帕金森样症状；
5. 多巴胺受体拮抗剂或多巴胺耗竭剂治疗诱导的帕金森综合征，其剂量与时程与药物性帕金森综合征一致；
6. 患者对高剂量左旋多巴治疗缺乏显著治疗应答；
7. 存在明确的皮质复合感觉缺失，以及存在明确的肢体观念运动性失用或进行性失语；
8. 分子影像学检查突触前多巴胺能系统功能正常；
9. 存在明确可导致帕金森综合征或疑似与患者症状相关的其他疾病，或者基于全面评估，由专业评估医师判断可能为其他综合症。

警示征象（支持诊断其他疾病）

1. 发病后5年内出现快速进展的步态障碍，以至于需要经常使用轮椅；
2. 运动症状或体征在发病后5年内或5年以上完全不进展，除非这种疾病的稳定与治疗相关；
3. 发病后五年内出现球部功能障碍：严重发音困难、构音障碍或吞咽困难；
4. 发病后5年内出现吸气性呼吸功能障碍；
5. 发病后5年内出现严重的自主神经功能障碍：
   • 直立性低血压
   • 严重尿潴留或尿失禁，且不是简单的功能性尿失禁；
6. 发病3年内由于平衡障碍导致反复跌倒（＞1次/年）；
7. 发病后10年内出现不成比例的颈部前倾或手足挛缩；
8. 发病后5年内不出现任何一种常见的非运动症状；
9. 出现其他原因所不能解释的锥体束征；
10. 起病或病程中表现为双侧对称性的帕金森综合征症状，没有任何侧别优势，且客观查体亦未观察到明显的侧别性。

诊断标准

临床确诊的帕金森病

1. 不存在绝对排除标准；
2. 至少存在两条支持性标准；
3. 没有警示征象。

临床很可能的帕金森病

1. 不存在绝对排除标准；
2. 如果出现警示征象则需要通过支持性标准来抵消（1:1），如果出现2条以上警示征象则诊断不成立。

鉴别诊断

1. 继发性帕金森综合征：继发于甲型脑炎后的帕金森综合征、药物性帕金森综合征、老年人基底节区多发腔隙性梗死、拳击手偶见头部外伤引起的帕金森综合征。
2. 其他神经变性疾病的帕金森综合征。
3. 其他：特发性震颤（无肌强直及动作性迟缓）、抑郁症、脑血管病。

治疗

治疗原则

1. 综合治疗：药物治疗为首选和主要治疗手段，手术治疗为补充，肉毒毒素注射为治疗局部痉挛和肌张力障碍的主要手段。
2. 用药原则
   • 总体目标：改善症状，提高工作能力和生活质量。
   • 强调个体化；
   • 坚持“剂量滴定”以避免产生药物急性副作用，力求实现“尽可能以小剂量达到满意临床效果”。

早期PD的药物治疗

老年前（＜65y）患者且不伴智能减退

1. 非麦角类多巴胺受体（DR）激动剂（首选）：普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔缓释片。
2. B型单胺氧化酶（MAO—B）抑制剂（司来吉兰、雷沙吉兰），或加用Vit E。
3. 复方左旋多巴（最基本、最有效药物）：多巴丝肼、卡左双多巴。
4. 恩他卡朋双多巴片（恩他卡朋为儿茶酚—O—甲基转移酶(COMT)抑制剂）；
5. 金刚烷胺。
6. 抗胆碱能药：苯海索。

老年患者或伴智能减退

首选复方左旋多巴，必要时加用DR激动剂、MAO—B抑制剂或COMT抑制剂。

中晚期PD的药物治疗

运动并发症（症状波动和异动症）是中晚期患者最常见的症状，也是最棘手的治疗难题。

症状波动的治疗

1. 疗效减退或剂末现象：每次用药有效时间缩短，症状随血药浓度波动而发生波动。
   • 处理方法：增加每日服药次数或增加每次服药剂量、改用缓释剂或加用MAO—B抑制剂或COMT抑制剂，也可加。
2. “开—关”现象：症状在突然缓解（“开”）和加重（“关”）之间波动。“开期”伴异动症。
   • 处理方法：应用DR激动剂、持续皮下注射阿扑吗啡或左旋多巴肠凝胶灌注、脑深部电刺激（DBS）手术治疗。

异动症

常表现为不自主的舞蹈样、肌张力障碍样动作，可累计头面部、四肢、躯干。

1. 剂峰异动症：常出现在血药浓度高峰期，与用药过量或多巴胺受体超敏有关；
   • 减少复方左旋多巴剂量。
2. 双向异动症：发生于剂初和剂末。
   • 若在使用复方左旋多巴控释剂：换用常释剂，最好换用水溶剂（剂初异动症）
   • 加用长半衰期的DR激动剂或COMT抑制剂（缓解剂末异动症、改善剂初异动症）
3. 肌张力障碍：足或小腿痛性肌挛。
   • 睡前服复方左旋多巴缓释剂或DR激动剂；
   • 在起床前服用左旋多巴水溶剂或常释剂。

非运动症状的治疗

1. 感觉障碍：“开—关”现象相关疼痛或麻木可调整治疗，延长“开期”。
2. 睡眠障碍：氯硝西泮或褪黑素
3. 自主神经功能障碍
4. 精神障碍

手术治疗

• 神经核毁损术
• 脑深部电刺激（DBS）——首选

中医、康复及心理治疗