血常规

个人认为重点为1、3、4、5、7、13、14、15、16（1）、17、18.

1、红细胞及血红蛋白增多的临床意义

（1）相对性增多：血容量降低、红细胞容量相对增加。见于严重呕吐、腹泻、大面积烧伤、尿崩症、慢性肾上腺皮质功能减退等。

（2）绝对性增多：

①原发性红细胞增多症：即真性红细胞增多症，是一种以红细胞数量增多为主的骨髓增殖性肿瘤（MPN）。

②继发性红细胞增多症：

  • 红细胞生成素代偿性增多：为血氧饱和度下降所致，生理性见于胎儿及新生儿、高原地区居民；病理性则见于慢性心肺疾病以及异常血红蛋白病。

  • 红细胞生成素非代偿性增多：与某些肿瘤或肾脏疾病有关，如肾癌、肝癌、卵巢癌、肾盂积水、多囊肾等。

2、红细胞及血红蛋白减少的临床意义

（1）生理性减少：见于婴幼儿及15岁以下的儿童、部分老年人和妊娠中晚期的妇女。

（2）病理性减少：见于各种贫血，可分为红细胞生成减少、红细胞破坏过多、红细胞丢失过多。

3、中性粒细胞增多的临床意义

（1）生理性增多：妊娠后期及分娩时、剧烈运动或劳动后、饱餐或沐浴后、高温或严寒时。

（2）病理性增多：

①急性感染：特别是化脓性细菌感染，为最常见的原因。

②严重的组织损伤和血细胞的大量破坏：如大面积烧伤、大手术后、严重外伤、急性心梗、血管内溶血等。

③急性大出血

④急性中毒：代谢紊乱所致的代谢性中毒、急性化学物中毒、生物毒素中毒等白细胞及中性粒细胞均可增多；

⑤白血病、骨髓增殖性肿瘤（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化）及一些恶性实体瘤（尤其是消化道恶性肿瘤如胃癌、肝癌）

4、中性粒细胞减少的临床意义

（1）感染：革兰阴性杆菌（如伤寒、副伤寒杆菌）感染、病毒感染性疾病（流感、病毒性肝炎）、原虫感染（疟疾、黑热病）

（2）血液系统疾病：再生障碍性贫血、噬血细胞综合症、部分巨幼细胞性贫血、严重缺铁性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓转移癌；

（3）物理、化学因素损伤：X线、γ射线、放射性核素等化学因素，化学物质如苯、铅、汞，以及化学药物如氯霉素、磺胺类药物等均可引起白细胞和中性粒细胞减少。

（4）单核-巨噬细胞系统功能亢进：见于各种原因引起的脾脏肿大及其功能亢进，如门脉性肝硬化、部分淋巴瘤等。

（5）自身免疫性疾病：如SLE。

5、嗜酸性粒细胞增多的临床意义

（1）过敏性疾病：如支气管哮喘、药物过敏、荨麻疹、食物过敏等，外周血嗜酸性粒细胞可达10%以上。

（2）寄生虫病：血吸虫病、蛔虫病、钩虫病等可增多，某些寄生虫感染病人可出现嗜酸性粒细胞型白血病。

（3）皮肤病：视诊、剥脱性皮炎、天疱疮、银屑病等。

（4）血液病：慢性髓系白血病、慢性嗜酸性粒细胞白血病-非特指型、高嗜酸性粒细胞综合症、嗜酸性粒细胞肉芽肿等。

（5）某些恶性肿瘤：某些上皮系肿瘤如肺癌、部分淋巴瘤和多发性骨髓瘤。

嗜酸性粒细胞减少的临床意义不大。

6、嗜碱性粒细胞增多的临床意义

（1）过敏性疾病：过敏性结肠炎、药物、食物、吸入物过敏。

（2）血液病：慢性髓系白血病、噬碱性粒细胞白血病、骨髓纤维化等。

（3）恶性肿瘤：特别是转移癌，机制不清。

（4）其他：糖尿病、传染病如水痘、天花、流感、结核等。

嗜碱性粒细胞减少无临床意义。

7、淋巴细胞增多的临床意义

（1）感染：主要为病毒性感染；也可见于百日咳杆菌、结核分枝杆菌、布鲁菌、梅毒螺旋体、弓形体等感染。

（2）成熟淋巴细胞肿瘤：包括成熟淋巴细胞的白血病和部分淋巴瘤。

（3）急性传染病恢复期。

（4）移植排斥反应：移植物抗宿主反应（GVHR）或移植物抗宿主病（GVHD）。

（5）淋巴细胞比值相对增高的疾病：再生障碍性贫血、粒细胞减少症、粒细胞缺乏症。

8、淋巴细胞减少的临床意义

（1）应用肾上腺皮质激素、烷化剂、抗淋巴细胞球蛋白等的治疗；

（2）放射线损伤、T淋巴细胞免疫缺陷病、丙种球蛋白缺乏症（B淋巴细胞免疫缺陷）.

9、单核细胞增多的临床意义

（1）某些感染：感染性心内膜炎、疟疾、黑热病、急性感染恢复期、活动性肺结核；

（2）某些血液病：单核细胞白血病、粒细胞缺乏症恢复期、骨髓增生异常综合征、慢性粒细胞白血病。

单核细胞减少一般无临床意义。

10、网织红细胞数量改变的临床意义

（1）网织红细胞增多：骨髓红细胞系增殖旺盛，见于溶血性贫血、急性失血、缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血及贫血患者治疗后。

（2）网织红细胞减少：骨髓造血功能降低，见于再生障碍性贫血。

11、血小板减少的临床意义

（1）血小板生成障碍：再生障碍性贫血、放射性损伤、急性白血病、巨幼细胞性贫血、骨髓纤维化晚期；

（2）血小板破坏或消耗增多：免疫性血小板减少症、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、上呼吸道感染、风疹、新生儿血小板减少症、输血后血小板减少症、弥散性血管内凝血（DIC）等；

（3）血小板分布异常：脾肿大、血液被稀释等。

12、血小板增多的临床意义

（1）原发性血小板增多：骨髓增殖性肿瘤，如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化早期、慢性髓系白血病等。

（2）反应性增多：急性感染、急性溶血、某些癌症病人。

13、红细胞沉降率升高的临床意义

（1）生理性增快：12岁以下的儿童、60岁以上高龄者、月经期妇女、妊娠3个月以上。

（2）病理性增快：

①各种炎症性疾病：如急性细菌性炎症、风湿热、结核病等；

②组织损伤及坏死：如急性心梗。

③恶性肿瘤：增长迅速的恶性肿瘤，可能与肿瘤细胞分泌糖蛋白类产物、肿瘤组织坏死、继发感染或贫血等因素有关。

④各种原因导致血浆球蛋白相对或绝对增高时，如慢性肾炎、肝硬化、多发性骨髓瘤等。

⑤其他：部分贫血、动脉粥样硬化、糖尿病、肾病综合症、黏液水肿等。

14、核左移的定义和临床意义

（1）核左移：外周血的非分叶核中性粒细胞的百分率增高超过5%时称为核左移。

（2）临床意义：

①常见于细菌性感染，特别是急性化脓性感染、急性失血、急性中毒、急性溶血反应等；

②粒细胞白血病可出现病理性中性粒细胞核左移现象，与细胞分化成熟紊乱有关；

③细菌性感染相关的粒细胞类白血病反应，可出现极度核左移，与机体大量需求中性粒细胞及粒细胞释放有关。

15、核右移的定义和临床意义

（1）核右移：外周血中性粒细胞的细胞核出现5叶或更多分叶，且其百分比超过3%时称为核右移。

（2）临床意义：

①主要见于巨幼细胞性贫血及造血功能衰退，也可见于应用抗代谢药物；

②炎症恢复期可出现一过性中性粒细胞核右移。如在疾病进展期突然出现中性粒细胞核右移的现象，则提示预后不良。

16、类白血病反应的定义及分类

（1）定义：机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应。

（2）分类：

①中性粒细胞型：最常见，可见于细菌性感染、恶性肿瘤骨髓转移、有机磷或CO中毒、急性溶血或出血、严重外伤或大面积烧伤等，以急性化脓性感染最常见/

②嗜酸性粒细胞型：常见于寄生虫病、过敏性疾病、其他如风湿性疾病等。

③淋巴细胞型：常见于某些病毒感染相关性疾病，如传染性单核细胞增多症，也可见于粟粒性结核、猩红热等。

④单核细胞型：粟粒性结核、亚急性感染性心内膜炎、细菌性痢疾、斑疹伤寒等。

17、中性粒细胞型白血病和慢性髓系白血病的鉴别诊断

类白血病反应 慢性髓系白血病
明确的病因 有原发疾病 无
临床表现 原发病症明显 消瘦、乏力、低热、盗汗、脾肿大
白细胞数及分类计数 中度增高，大多数＜100×10⁹/L，以中性粒细胞分叶核及杆状核细胞为主，原始粒细胞少见 可显著增高，典型病例常＞100×10⁹/L，可见各发育阶段粒细胞，与骨髓象相似
嗜酸性及嗜酸性粒细胞 不增多 常增多
中性粒细胞中毒性改变 常明显 不明显
红细胞及血小板 无明显变化 早期病例轻至中度贫血，血小板数量可升高；晚期均减少
骨髓象 一般无明显改变 极度增生，粒系细胞常90%以上，以中性晚幼粒及中幼粒为主，早幼粒、原始粒不超过10%
中性粒细胞碱性磷酸酶 积分显著增高 积分显著降低，甚至为0
Ph染色体 阴性 阳性

平均红细胞容积（MCV）、平均红细胞血红蛋白量（MCH）和平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）

18、贫血的形态学分类

（1）正常细胞性贫血：MCV、MCH和MCHC均正常，见于再生障碍性贫血、急性失血性贫血、多数溶血性贫血、骨髓病性贫血等。

（2）大细胞性贫血：MCV、MCH偏高、MCHC正常，见于巨幼细胞性贫血、恶性贫血。

（3）单纯小细胞性贫血：MCV、MCH偏低、MCHC正常，见于慢性感染、炎症、肝病、尿毒症、恶性肿瘤、风湿性疾病所致贫血。

（4）小细胞低色素性贫血：MCV、MCH和MCHC都偏低，见于缺铁性贫血、珠蛋白合成障碍性贫血、铁幼粒细胞性贫血。

19、中性粒细胞中毒性改变的表现

（1）细胞大小不均（病程较长的化脓性炎症及慢性感染）；

（2）中毒颗粒：中性粒细胞胞质中出现粗大、大小不等、分布不均、染色呈深紫红或紫黑色中性颗粒，称中毒颗粒。

（3）空泡小体（脂肪变性所致）；

（4）杜勒小体：中性粒细胞胞质因毒性变化而出现局部发育不好而保留的嗜碱性区域。

（5）核变性：中性粒细胞核出现固缩、溶解及碎裂的现象。

骨髓检查

1、骨髓细胞学检测的临床应用

（1）诊断造血系统疾病：这类疾病多数具有特征性细胞形态学改变，骨髓检查对这些疾病有一定的决定性诊断意义，如各种类型的白血病、多发性骨髓瘤、巨幼细胞性贫血等。这些疾病也常通过复查骨髓象来评价疗效或判断预后。

（2）辅助诊断某些疾病：如各种恶性肿瘤的骨髓转移、淋巴瘤的骨髓浸润、骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性肿瘤、缺铁性贫血、溶血性贫血、脾亢和免疫性血小板减少症。

（3）提高某些疾病的诊断率：利用骨髓液切片检验疟原虫、黑热病原虫、红斑狼疮细胞及骨髓液细胞培养进行染色体核型分析皆可提高阳性率。

2、骨髓细胞学检测的方法和内容

（1）肉眼观察：选择染色正常、厚薄适当、尽可能有骨髓小粒的涂片进行进行镜下观察。

（2）低倍镜下观察

①评价骨髓的取材、涂片、染色效果、细胞分布是否均匀，选择理想的切片进行观察。

②估计骨髓有核细胞增生程度：

增生程度 成熟红细胞:有核细胞 有核细胞均数/高倍镜视野 常见病例
增生极度活跃 1:1 >100 急慢性白血病
增生明显活跃 10:1 50~100 急慢性白血病、增生性贫血
增生活跃 20:1 20~50 正常骨髓象、增生性贫血
增生减低 50:1 5~10 再生障碍性贫血
增生极度减低 100:1 <5 再生障碍性贫血

③计数巨核细胞数目：在低倍镜下计数，在油镜下确定其发育阶段

④特殊细胞与其他：注意观察有无体积较大的特殊细胞，如转移到骨髓的癌细胞、大体积的淋巴瘤细胞等。

⑤血液寄生虫：对于不明发热病人，注意观察成熟红细胞内的疟原虫病原体、巨噬细胞内的黑热病病原虫。

（3）油浸镜检查：选择染色良好、细胞分布均匀、形态展示清除的髓膜体尾交界处观察200~500个细胞，按细胞的种类、发育阶段分别计算，并计算各自百分率。同时观察各系统的增生程度和各阶段细胞数量和质量的变化。

（4）骨髓象的分析和报告：包括骨髓有核细胞增生程度、粒细胞与有核红细胞比例、粒系统细胞改变、红系统细胞改变、巨核系统细胞改变、淋巴系统细胞改变、单核系统细胞改变和其他血细胞改变。巨核细胞单独计数并描述血小板分布状态。

3、血细胞发育过程中形态演变的一般规律

（1）细胞体积：随血细胞发育成熟，胞体逐渐变大，但巨核细胞例外；

（2）细胞质：

①量：逐渐增多，但淋巴细胞变化不大；

②染色，由深蓝变浅染甚至淡红，红系最终变为橘红色；

③颗粒：无颗粒（原始细胞）→嗜天青颗粒（早幼粒细胞）→特异性颗粒（中性、嗜酸性、嗜碱性颗粒）。幼红细胞胞质内无颗粒，淋巴细胞除NK细胞外也无颗粒。

（3）细胞核：

①大小：变小、变不规则甚至分叶，但巨核细胞由小变大；红细胞核变小、核形规则，成熟以后脱核。

②染色质：逐渐变为粗糙、致密或凝集成块，着色加深。

③核仁：从有到无，经清晰、模糊不清至消失。

④核膜：由不明显变为明显。

（4）细胞核/细胞质比例：由核大质少到核小质多，巨核细胞例外。

4、骨髓细胞增生程度的判断标准

增生程度 成熟红细胞:有核细胞 有核细胞均数/高倍镜视野 常见病例
增生极度活跃 1:1 >100 急慢性白血病
增生明显活跃 10:1 50~100 急慢性白血病、增生性贫血
增生活跃 20:1 20~50 正常骨髓象、增生性贫血
增生减低 50:1 5~10 再生障碍性贫血
增生极度减低 100:1 <5 再生障碍性贫血