实习1-疾病频率测量和疾病分布

【课题三】疾病频率测量——甲型肝炎

问题：

（1）若要描述本次甲型肝炎的暴发情况及其传染力的强弱可分别选择哪些指标？

（2）对所选择的指标进行计算。

答：

（1）描述本次甲型肝炎的暴发情况可以用罹患率表示，描述其传染力强弱可选择续发率来表示。

① $罹患率=\frac{观察期间某病新病例数}{同期暴露人口数}×k$ ，其中 $k=100%$ 或 $1000‰$ 。罹患率一般多用于衡量小范围、短时间的发病频率，优点是可以根据暴露程度精确地测量发病率，多用于描述食物中毒、职业中毒及传染病的暴发流行。

② $续发率=\frac{易感接触者中的二代病例数}{易感接触者总数}×100%$ 。续发率常用于家庭、集体单位或幼儿园等发生传染病时的流行病学调查。可用于分析不同传染病传染力的大小、流行因素及评价防制措施等。

（2）$罹患率=\frac{观察期间某病新病例数}{同期暴露人口数}×100%=\frac{7}{72}×100%=9.72%$ 。

$续发率=\frac{易感接触者中的二代病例数}{易感接触者总数}×100%=\frac{5}{32}×100%=15.6%$ 。

【课题七】疾病分布——流行性感冒

问题：

描述不同年龄组、不同性别、不同职业、不同时间段的流感样疾病患病情况，并分析引起流感样疾病患病率分布差异的可能原因。

答：

①年龄分布（横断面分析）：在2009年9月至2010年8月，18 ~ 49岁的人群的流感样疾病发病率（7.6%）较50 ~ 89岁人群（6.0%）高。可能原因：年轻人在学校、公司、娱乐场所等人群密集的场所时间较老年人多，感染流感病原体的机会更多。

②性别分布：在2009年9月至2010年8月，女性人群的流感样疾病发病率（7.8%）较男性人群（5.8%）高。可能原因：男女之间的遗传因素、内分泌因素、心理因素及生理解剖等因素不同，导致男女之间发病率的差异。

③职业分布：在2009年9月至2010年8月，流感发病率为：服务人员（17.1%）＞护士（10.1%）＞行政人员（6.5%）＞教师（5.1%）＞农民（4.0%）＞建筑工人（1.6%）。可能原因：服务人员常身处人流密集场所，且防护措施不足；护士在医院工作时接触病原体机会多（甚至直接接触流感患者），但预防措施充分、疫苗接种率高；行政人员在办公时环境通风不良；教师与易感人群（青少年及儿童）接触机会多，但发病的学生可通过请假或送医及时与其他人群隔离；农民和建筑工人露天工作、环境暴露低，且体力劳动充足，免疫力较强。

④时间分布：2009年9月至2010年3月的流感发病率（7.6%）高于2010年4月至2010年8月（6.0%）。可能原因：秋冬季人群免疫力较春夏季弱，对病原体的防御能力较弱；病毒在秋冬季灭活更慢。

【课题十】乌干达纳帕克区戊型肝炎暴发的流行病学调查

问题:

(1)该研究的目的是什么？有什么意义？

(2)根据表1-9的结果，描述戊型肝炎暴发的人群分布特征。

(3)根据图1-8和表1-10，描述戊型肝炎暴发的地域分布情况。

(4)试分析戊型肝炎暴发的可能原因。

答：

（1）该研究的目的是2013-2014 年乌干达纳帕克区HEV流行的人口、地区和时间特征。意义：该研究成果有助于确定HEV感染的高危人群、探讨疾病的病因及流行因素、了解疾病的流行动态，并为制定疾病的防治对策与措施提供依据。

（2）2013 ~ 2014年纳帕克区中：

①从年龄分布来看，18 ~ 35岁感染人群的构成比（43.7%）最高，其次为31 ~ 59岁人群（32.7%）。18 ~ 35岁感染者的病死率（3.9%）最高，其次为6 ~ 17岁和31 ~ 59岁的患者（1.1%），提示HEV对这些人群的生命安全威胁较高。

②从性别分布来看，女性感染者的构成比（58.0%）高于男性（42.0%），同时病死率（3.3%）也远高于男性（0.7%）。

③从妊娠与否来看，HEV感染孕妇的构成比（98.3%）远低于其他人群（1.7%），但病死率（65.2%）远高于其他人群（1.1%）。

（3）根据图1-8和表1-10的数据：

①在HEV感染人群中，洛科波、伊里里、洛伦奇拉的患者的构成比最高，其次为马塔尼、恩戈尔雷特及其他次级县。

②从发病率来看，洛伦奇拉的发病率（2.10%）最高，其次为洛科波（1.35%）和恩戈尔雷特（1.20%），再次为其他次级县。

（4）当地戊型肝炎爆发的可能原因有：

①基础设施建设水平低：一方面，当地厕所覆盖率仅为18.6%，排泄物管理差，使得排泄物污染环境（尤其是污染水源）的概率升高、粪口传染的概率升高；另一方面，当地安全用水覆盖率为62%，但44%的安全水源是无功能的，当地居民饮用水中存在巨大的安全隐患。

②环境及气候因素：当地降水量低、土壤储水能力中等、植被覆盖率低，使得当地居民的水源有限（尤其是枯水期），容易发生聚集性疫情。

③当地社会习俗及文化习惯：本地酿造啤酒所使用的水源可能被HEV污染；个人卫生习惯差（如不清洗餐具、不勤洗手、不使用肥皂）会导致粪口传播的概率较高。

④当地医疗水平：乌干达的经济较薄弱，医疗水平较差；对于HEV疫情的处置能力弱，难以抑制戊肝的流行。

⑤人群因素：人群密集区域中，易感人群的暴露机会增多；不同次级县之间的人员流动则进一步促进了HEV的传播。

实习二 现况研究

【课题四】胃食管反流患病率及其危险因素的人群调查研究

问题：

（1）请简述现况研究的一般步骤。

（2）上述研究属于现况研究设计吗？为什么？

（3）此项研究的目的是什么？

（4）该研究选取研究对象的方法是什么？该方法有何优点？

（8）为探明GERD的危险因素，该研究收集了哪些信息？为什么收集这些信息？还需要补充哪些信息？

（13）为保证数据的完整性和可靠性，该研究是如何进行质量控制的？你认为还可以采取哪些措施？

答：

（1）以本课题为例，现况研究的一般步骤如下：

①明确调查目的：根据现有背景资料、研究所提出的问题，明确研究的目的。我国缺乏关于GERD的全国性数据，因此确定此次研究的目的——了解GERD在我国5个地区的流行情况，以及GERD相关的危险因素。

②确定调查对象：根据研究目的、综合考虑调查可行性，选择调查的对象。本课题研究目的之一为了解GERD在我国5个地区的三间分布，需要选择能代表相应地区总体的人群，即我国5个地区的全体居民。

③确定调查类型和方法：根据研究目的，结合现有资料的特殊性，并考虑研究对象的特点和适应性，选择恰当的调查类型和调查方法。本课题研究目的之一为了解GERD在我国5个地区的三间分布，进行普查并不现实，因此采用抽样调查的方式。在抽样方法（调查类型）上，采用多阶段抽样的方法，先在5个地区中分别进行整群抽样（抽取该地区随机1个城市的所有人群），然后在该城市中进行分层取样（分别抽取城区和郊区的若干个区）；再进行多次随机抽样。调查方法上，选择自填式问卷、体格检查和实验室检查（内窥镜检查）。

④估计样本容量：根据疾病的总体患病率 $\pi$ 、调查结果精确性（允许误差 $d$ ）、显著性水平 $α$ ，决定所需的样本容量大小。对于计量资料,可用 $n=Z_α^2S^2/d^2$ （ $n$ 为样本容量、 $\alpha$ 为显著性水平、 $Z$ 是指统计学标准正态分布的 $Z$ 值， $S$ 为总体标准差的估计值， $d$ 为容许误差）估算所需要的样本含量。本次调查的分析指标为计数资料，可用 $n=Z_α^2PQ/d^2$ （ $P$ 为估计患病率， $Q=1-P$ ）进行粗略估算，最终确定样本容量为18000人。

⑤确定研究变量和设计调查表：将待研究的问题进一步具体化，并拟定出质量优秀的调查表。本研究设计了一般信息问卷和反流性疾病问卷，采用自填式问卷的形式进行调查。

⑥资料收集：本实验采取多种资料收集方法，包括实验室测定和检查（体格检查、内窥镜检查），以及调查表（一般信息问卷和反流性疾病问卷）。

⑦资料的整理、分析及结果解释：

A.资料的整理：

1）先仔细检查原始资料的完整性和准确性，对原始资料进行检查和核对，并进行逻辑纠错。在本课题中，问卷调查完成后需由督导员当场检查问卷的完整性并签字确认；同时对体格检查结果、内窥镜检查结果和问卷调查结果进行比较，核查自填问卷答案的符合程度。

2）按照事先确定的规则及专业知识需要进行原始资料的整理，如划分组别。

3）对于连续变量的数据，了解数据的分布类型。

4）计算患病率、构成比等一系列流行病学指标。

5）应用流行病学的原理和方法，采用分类、分析、综合、比较和各种归纳推理方法，通过单因素分析和多因素分析来研究疾病或健康状况的规律性。

B.结果的解释：先说明样本的代表性、应答率等情况，然后估计分析调查中有无偏倚及其来源、大小、方向和调整方法，最后归纳疾病分布情况及提供病因线索。

（2）属于现况研究设计。现况研究是指按照事先设计的要求，在某一特定人群中，应用普查或抽样调查等方法收集特定时间内某种疾病或健康状况及有关因素的资料，以描述资料的分布特征。本课题中，研究者对全国东西南北中五个地区进行多阶段抽样，通过问卷、体格检查、内窥镜检查等多种方式收集GERD状况及有关因素的资料，进而了解GERD在我国5个地区的流行情况，并研究GERD相关的危险因素。

（3）目的：了解GERD在我国5个地区的流行情况，并研究GERD相关的危险因素。

（4）采用多阶段抽样的方法，先在5个地区中分别进行整群抽样（抽取该地区随机1个城市的所有人群），然后在该城市中进行分层取样（分别抽取城区和郊区的若干个区）；再进行多次随机抽样。优点：充分运用各种抽样方法的优势，弥补各自的不足，节省人力、物力。

（8）本课题收集了以下信息：

①一般信息问卷：年龄、身高、体重、性别、婚姻情况、受教育程度、收入、职业、生活习惯、健康状况、家族胃肠道疾病史、病史等自我报告信息；目的：以上信息为GERD相关的可疑危险因素，收集这些信息有助于分析社会人口学因素、身体指标、生活习惯、既往病史等因素与GERD的关联。

②反流性疾病问卷（RDQ）：1个月内的胃灼热、反流和反酸的频率及严重程度。体格检查：身高、体重、腰围、臀围。目的：用于筛查可能存在GERD的人群。

③体格检查：包括体重、身高、腰围和臀围。目的：肥胖（BMI≥30）是GERD的明确危险因素，腰臀比（WHR）也是GERD的重要风险因素，通过对这些信息的分析可以验证BMI、WHR和GERD的关系。

④内窥镜检查：目的：用于明确是否存在GERD。

除了上述原因之外，以上信息可以相互印证，确保所收集信息的准确性。

还应收集的信息：实验室检查（幽门螺杆菌检查、血红蛋白等）、用药史、近期情绪状态与压力、饮食等信息也可能与GERD有关，故应收集上述信息，并进行分析。

（13）已采取的质量控制措施：

①避免无应答偏倚：保证应答率≥80%，并对应答者和无应答者的特征进行比较分析。

②避免选择性偏倚：

采用多阶段抽样和随机抽样的调查类型，保证抽取的随机性，确保所抽取的样本具有代表性；

③避免报告偏倚：

A.对反流性疾病问卷适度本地化（如翻译为中文版、明确“胃灼热”“反流”的定义），从而保证问卷质量和可信度的同时，使受访者能准确理解问题；

B.调查过程中调查员在一旁辅助，对受访者不理解的问题给予必要的解释；

④避免调查员偏倚：

调查员在调查开始前进行统一培训，编制调查员手册和问卷题目的解释和说明；

⑤避免测量偏倚：

A.调查完成后由督导员当场检查问卷完整性并签字确认；

B.对体格检查结果、内窥镜检查结果和问卷调查结果进行比较，核查自填问卷答案的符合程度；对年龄、性别、BMI及腰臀比进行调整，分析时使BMI和腰臀比相互校正；

C.明确GERD的定义、BMI值亚洲人群标准，保证标准的统一。

D.采用适宜的统计分析方法（Cochran-Armitage检验、单变量和多变量Logistic回归等）进行分析，评估与GERD相关的因素的效应。

还可以采取的措施：

①在录入数据时，采用双录入的方式，即两人录入同一份数据，避免录入数据时出现错误。

②盲法设计：在进行体格检查和内窥镜检查时，对医生保密问卷调查结果，避免调查员偏倚。

③保存内窥镜相关图像，封存问卷原始结果备查。

实习三 队列研究

【课题九】 血小板计数与代谢综合征的关联研究

问题：

（1）该研究是何种类型的队列研究？

（2）该研究的目的和研究假说分别是什么？

（3）该研究的暴露、结局和混杂因素分别是什么？

（4）暴露、结局和混杂因素的定义或诊断标准是否明确？测量方法是否标准化？

（5）该研究对象的选择是否合理？随访时间和随访方法的说明是否清楚？

（6）补充表3-11和表3-12中空白的部分并讨论暴露和结局的关联强度如何，以及是否存在剂量反应关系（注：不要求计算95% $CI$ ）。

（7）混杂因素的调整是否合理？

（8）研究的缺点或局限性是否得到充分讨论或说明？你认为该研究还有什么其他的优点和不足？

答：

（1）（1）该研究为历史性队列研究。

历史性队列研究（也称回顾性队列研究）是根据研究开始时研究者已掌握的有关研究对象在过去某个时点暴露状况的历史资料进行分组，研究的结果在研究开始时已经发生，不需要前瞻性观察。

本研究选取2007—2015年间在某医院体检的人群，根据体检资料进行分组和分析，在研究开始时已经出现MS发病的结局，因此属于历史性队列研究。

（2）研究目的：更全面地探讨血小板计数与MS之间的关联。

研究假说：血小板计数时MS的独立危险因素，即血小板计数升高可使MS发病的风险升高。

（3）暴露：基线血小板计数。

结局：随访期间代谢综合征发病，按照文中所述标准确诊。

混杂因素：年龄、性别、高血糖、高血压、血脂异常、用药史等。

（4）

①暴露：定义明确，测量方法标准化。本研究中暴露为基线血小板计数，即单位体积血液所含有的血小板数目。取血按照临床规范进行，检测采用标准方法进行。

②结局：诊断标准明确，测量方法标准化。本研究中结局为随访过程中MS发病，MS诊断标准采用按照中华医学会糖尿病学分会关于MS的诊断标准，其中各项均详细、明确；同时将发病时间定义为诊断出MS的时间，定义明确。MS诊断相关指标严格按照临床规范进行，测量方法标准化。

③混杂因素：混杂因素定义或诊断标准明确，测量方法标准化。本研究根据现有公认的诊断标准，对高血糖、高血压、血脂异常的诊断标准作出了清晰阐述；同时也在测量方法方面列出了具体细节要求。但部分混杂因素（如用药史）在研究设计阶段未被考虑在内，未经调整。

（5）该研究对象选择欠妥，随访时间和随访方法说明清楚。

本研究的暴露为血小板计数，在人群中具有普遍性，在研究其与MS的关联时适合选择一般人群进行队列研究，即一定行政区域或地理区域范围内的全体人群。本研究选择2007—2015年到某医院体检的人群，可代表该远远周围范围内的人群；但由于参与体检的研究对象在研究期间体检频率并不统一，且未排除在基线时已患MS者，容易造成信息偏倚。

本研究随访时间为2007—2015年，随访方法为体检和问卷调查，测量指标已在文中说明清楚。

（6）计算结果如下（用粗体标出）：

表3-11 血小板计数四分位数分组及各组发病人数
分组 基线人数 发病人数 总随访人年数 发病密度/1000人年 累计发病率
Q1 2000 244 7039 34.66 12.2%
Q2 2006 231 5929 38.96 11.5%
Q3 2004 219 5325 41.13 10.9%
Q4 2001 217 4885 44.42 10.8%
合计 8011 911 23178 39.30 11.4%
表3-12 血小板计数与MS的比值比（）
分组 模型1 $RR$ （95% $CI$ ） 模型2 $RR$（95% $CI$ ） 模型3 $RR$（95% $CI$ ）
Q1 1.00 1.00 1.00
Q2 1.12 1.24（1.08 ~ 1.42） 1.18（1.03 ~ 1.35）
Q3 1.19 1.38（1.20 ~ 1.59） 1.21（1.06 ~ 1.39）
Q4 1.28 1.64（1.43 ~ 1.89） 1.37（1.19 ~ 1.58）

模型1为血小板计数与MS风险的单因素Cox回归，模型2调整了年龄和性别，模型3调整了年龄、性别、BMI、高血糖、高血压和血脂异常。

在模型3调整混杂因素后，相对Q1而言，Q2、Q3、Q4 $RR$ 值的95% $CI$ 均不包括1，说明有统计学意义。

血小板计数与MS发病存在弱关联。Q2相对Q1的 $RR$ 值小于1.2，而Q3、Q4相对于Q1的 $RR$ 值小于1.4，说明血小板计数与MS发病的关联强度较弱。

血小板计数与MS发病存在及剂量反应关系。相对Q1而言，Q2、Q3、Q4的 $RR$ 值均大于1且递增，说明血小板计数增加可增加MS发病的危险性，且血小板计数越高、MS发病危险性越高。

（7）本研究混杂因素的调节合理，但存在不足。研究过程中存在的年龄、性别、BMI、高血糖、高血压、血脂异常等混杂因素，在数据处理时进行了适当的调整对其进行调节。但也有一些混杂因素未考虑在内，如文中所提的用药史，没有对其进行调整，对结论的可靠性产生了一定的影响。

（8）本文的缺点和局限性得到了充分的讨论和说明。一方面，本研究属于流行病学研究，未能揭示血小板升高促进MS的具体机制；另一方面，研究未收集个人药物使用信息，且人群无法提供药物使用情况的准确信息，无法控制体检前特定药物对血小板计数的影响。

本文的优点：确定了血小板计数与MS发病的因果时序关系，为MS预防治疗和临床研究提供了新的思路；采用统计学方法对不同混杂因素分别进行调整得到3个模型，可以提示其他混杂因素对MS发病的影响程度。

本文的缺点：①只选取一个医院的体检者进行研究，人群代表性尚不充分，宜在成本允许范围内扩大研究对象的范围或进行多中心队列研究；②仅研究了血小板计数的影响而忽略了血小板功能的差异，可能对实验结果造成影响。

实习四 病例对照研究

【课题三】夜间工作与乳腺癌关系的研究

问题：

（1）该研究的研究问题是什么？有什么意义？

（2）该研究选用的病例为乳腺癌新发病例，是否可以收集乳腺癌现患病例？为什么？

（3）同实习四课题二相比，该研究的匹配方法有何不同？二者分别有何优缺点？

（4）如果从参与研究的医院中招募其他患者作为对照组，可能导致哪种偏倚？为什么？这种方法和本研究中所用的社区对照相比有什么优缺点？

（5）对照组自行报告是否患有癌症，这可能带来什么问题？

（6）根据表4-2内的信息，婚姻状况和教育背景可能为混杂因素，在研究进行前和分析研究时分别如何进行控制？

（7）根据表4-3内的信息，我们可以得出什么结论？

答：

（1）该研究的研究问题是探讨夜间工作和乳腺癌之间的关系。其意义是：①明确夜间工作和乳腺癌之间的关系，为生物学机制研究提供了流行病学证据；②从公共卫生的角度考虑，该研究可以为制定公共卫生政策提供依据，从而降低人群乳腺癌的发病风险。

（2）收集乳腺癌现患病例欠妥。理由如下：

  • ①现患病例由于病程长，对暴露史（夜间工作状况）回忆可能有偏差；
  • ②难以区分乳腺癌和夜间工作的时序和因果关系；
  • ③易掺入疾病迁延及存活的关系，意即所得到的保留信息可能与存活有关而与发病无关；
  • ④现患病例可能由于疾病改变了原有的一些暴露特征，与新发病例所提供的暴露信息不同。

（3）本研究选用的是成组匹配（频数匹配），而实习四课题二选用的是个体匹配，二者的不同及优缺点如下：

成组匹配（频数匹配） 个体匹配
定义 对照组具有某种或某些因素或特征者所占的比例与病例组一致或相近，即病例组与对照组之间某些因素和特征的分布一致或接近。
优点
缺点