有肺充血改变的心脏病：房间隔缺损（ASD）

临床表现

  • 症状：劳累后心悸、气促，呼吸道感染
  • 体征：胸骨左缘2～3肋间2～3/6级收缩期吹风样杂音

血流动力学改变

心房左向右分流，导致：

①右房、右室血流增加、肥厚扩张，导致右心衰竭；

②严重时肺动脉血流增加导致肺动脉高压，反而导致右向左分流。

X线平片表现

  • ①正常或改变不明显（小ASD）
  • ②心影增大，呈二尖瓣型心（梨形）
  • ③右室、右房增大，以右房增大为特征：右心房高度超过心高的1/2，最凸点上移（右心房增大）；正位片心尖圆钝上翘、侧位片心前间隙缩小（右心室增大）
  • ④肺动脉段隆起
  • ⑤左房、左室不大；主动脉变小或正常
  • ⑥肺充血
  • ⑦重度肺动脉高压时肺门动脉呈“残根”状

影像学图解

1、男，10岁，劳累后心悸，气促，易感冒，发现心脏杂音2年，胸骨左缘2、3肋间收缩期杂音

二尖瓣型心，右室、右房增大，肺动脉段隆起，肺充血；左房不大，左室及主动脉变小

2、二尖瓣型心，右室、右房增大，肺动脉段隆起，肺充血

3、房间隔缺损后期出现肺动脉高压（肺动脉段突出，右下肺动脉增粗，肺门截断）

4、CT显示房间隔缺损(红色箭头)，右房、右室增大，肺动脉增粗（提示肺动脉高压）

有肺缺血改变的心脏病：法洛四联症（TOF）

临床表现

  • 症状：发育迟缓，常发绀，杵状指、趾，易气短，喜蹲踞
  • 体征：胸骨左缘2～4肋间闻及收缩期杂音，可触及震颤

病理解剖

肺动脉狭窄 、 室间隔缺损 、主动脉骑跨、右心室肥厚

主要畸形是肺动脉狭窄和室间隔缺损，尤以前者为关键，即肺动脉狭窄越重，右室压力越大，右向左分流血量越多，紫绀越明显。

X线平片表现

常见型

  • 主动脉增宽，心腰凹陷（靴形心）
  • 心尖圆钝、上翘
  • 右心室增大（肥厚为主）
  • 常合并房缺及右位主动脉弓
  • 肺血减少，肺门缩小

重型

  • 心脏中度以上增大
  • 右室增大显著
  • 肺门显著缩小
  • 肺野侧支循环形成

轻型

  • 肺血正常，心脏大小正常或轻度增大，肺动脉段平直；与轻度肺动脉狭窄或小分流的室间隔缺损相似

影像学图解

1、男，5岁，活动后气短，口唇发绀及喜蹲踞。体格检查：胸骨左缘2～4肋间可闻及收缩期杂音。心电图：电轴偏右（右室肥大）

  • 心影：靴形，肺动脉段凹陷（蓝色箭头），右室增大（心尖圆钝上翘，红色箭头）
  • 肺循环：肺缺血（肺纹理细小稀疏，右下肺动脉细小）
  • 大血管：升主脉增宽、右位主动脉弓（绿色箭头）

2、靴形心、右位主动脉

3、法洛四联症的CT表现

  • 右前斜位CT重建（MIP）（a）：肺动脉漏斗部狭窄（红色箭头）
  • CT冠状位重建图（b）：主动脉（AO）增宽并骑跨于室间隔上方；室间隔缺损（红色箭头）
  • CT横断面图（c、d）：室间隔缺损（红色箭头）；右心室（RV）壁肥厚；左心室（LV）及肺动脉（PA）发育良好；降主动脉位于脊柱右侧（黑色箭头）

4、室间隔缺损（红色箭头）、肺动脉细小（橙色箭头）、主动脉骑跨（绿色箭头）、冠状动脉畸形（黑色箭头）、侧枝血管（黄色箭头）

有肺淤血改变的心脏病：二尖瓣狭窄（MS）

临床表现和体征

劳累后心悸，咯血，端坐呼吸，咳泡沫痰，下肢水肿

心尖区舒张期隆隆样杂音，肺动脉瓣第二音亢进

病理生理基础：

瓣膜增厚、粘连、钙化、赘生物，瓣口面积＜2.0cm²

血流动力学

二尖瓣狭窄可导致左房排血受阻，进一步：

  • 左心房压力升高、左房肥大→肺淤血、肺循环高压→右心室压力升高、右室肥大
  • 左室充盈不全→左室、主动脉内压力降低→左室、主动脉结缩小

X线平片表现

心脏大小及形态改变

  • a.二尖瓣型心（梨形心）
  • b.左心房增大
  • c.右心室增大
  • d.左心室减小或正常
  • e. 二尖瓣瓣膜钙化

大血管的改变

  • a.主动脉结缩小或正常
  • b.肺动脉段膨出

肺部改变

  • a.肺淤血
  • b.间质水肿、肺泡水肿

影像学图解

1、肺淤血，心影呈二尖瓣型，心尖圆钝，可见“双房密影” （红色箭头），心影左缘见左房耳突出（绿色箭头），形成“四弓征”；侧位食道左房段受压（白色箭头），心前间隙变窄

2、肺淤血；心影呈二尖瓣型，可见“双房密影” （红色箭头），心影左缘见左房耳突出（紫色箭头），形成“四弓征”；心影右下缘向右膨出，心前间隙变窄

3、二尖瓣狭窄的CT表现

  • 二尖瓣增厚钙化、左心房壁钙化
  • 二尖瓣口狭窄
  • 左心房、右心室增大

肺血基本正常的心脏病：冠状动脉粥样硬化性心脏病

定义

系指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，简称冠心病。

临床表现

心绞痛，服用硝酸甘油可缓解，严重者可发生心肌梗死，甚至猝死。

病理改变

冠状动脉内膜下脂质沉着，纤维增生，形成粥样斑块、血栓，引起冠状动脉管腔狭窄。

影像学表现

X线

  • 多数患者无异常，少数可出现左心室增大，发生室壁瘤时局部膨隆及运动异常。

CT表现

  • 平扫：冠状动脉钙化斑块
  • 增强扫描CTA：冠状动脉斑块形成，管腔狭窄或闭塞。心肌梗死时，局部心肌变薄、隆凸及强化减弱，心肌壁运动异常。

MRI表现

  • 梯度回波电影序列：心肌梗死处心室壁变薄，运动减弱，室壁瘤：局部膨突及反向运动。
  • 灌注成像及延迟增强扫描：心肌缺血，可了解心肌灌注储备。

冠脉动脉造影（冠心病诊断“金标准”）

  • 冠状动脉痉挛
  • 管腔狭窄、扩张、闭塞
  • 冠状动脉血栓、栓塞及阻塞再通
  • 侧支循环形成

CT冠状动脉成像的临床应用

  • 判断冠脉狭窄程度
  • 评估冠状动脉斑块
  • 支架置入术后随访
  • 冠状动脉旁路血管术后随访
  • 冠状动脉起源异常和走行变异

冠状动脉狭窄分度

  • Ⅰ级：＜25%
  • Ⅱ级：26%~50%
  • Ⅲ级：51%~75%
  • Ⅳ级：＞76%

    狭窄达50%时，可出现运动时心肌缺血。
    完全闭塞时发生心肌梗死
    梗死面积大可形成室壁瘤

影像学图解

1、右冠状动脉硬化，中远段见III级狭窄，与DSA吻合

2、男，70岁，反复胸闷、胸痛1年，加重2小时。有高血压病史，临床拟诊冠心病。体格检查：心脏听诊未见异常。实验室检查：运动试验（+），静息心电图ST段压低。

  • X线表现
    • 双肺未见明确异常表现；
    • 心影呈主动脉型，中度增大，心胸比率0.58，以左心室增大为主；
    • 主动脉稍增宽。
  • CT表现
    • 左冠状动脉前降支近段钙化斑块（↑）
  • 冠状动脉CTA
    • A:轴位，B:CPR，C:血管探针+CPR，D:仿真CT造影图
    • 前降支近段有钙化斑块及低密度斑块，局部管腔IV级狭窄（↑）

      3、回旋支：低密度斑块，Ⅰ级狭窄

      4、前降支：钙化斑块，Ⅱ级狭窄

      5、前降支：混合性斑块，Ⅳ级狭窄

肺动脉栓塞（PE）

主动脉夹层（AD）

定义

主动脉内膜与中膜发生撕裂并沿主动脉纵轴剥离形成双腔。

病因

使主动脉壁压力增高和中层退变的多种因素，高血压和动脉粥样硬化是重要因素。

病理生理

  • 主动脉内膜撕裂，血液进入主动脉中膜，使中膜发生分离
  • 撕裂的内膜和部分中膜向腔内移位形成内膜片，剪切力可能导致内膜片进一步撕裂（复杂撕裂）
  • 主动脉管腔分隔为真腔和假腔

临床特点

  • 大多数患者发病时均伴有“主动脉性疼痛”：疼痛剧烈，呈撕裂样、撕扯样或刀刺样，可沿着病变的走向向其他部位转移
  • 具有主动脉破裂和急性死亡的高危险度，75%的死亡发生在最初症状出现后2W内
  • CT血管成像诊断AD的敏感性及特异性接近100%，尤其适用于急诊

分型

DeBakey 分型:

  • I型：内膜破裂口位于升主动脉，累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉
  • II型：内膜破裂口和病变起源并局限于升主动脉
  • III型：内膜破裂口位于降主动脉近端，并向其远端（偶可向近端）发展

Stanford分型：

  • A型： 夹层累及升主动脉， 伴或不伴有降主动脉受累
  • B型： 夹层不累及升主动脉

影像学表现

X线

  • 价值不大，初步筛查
  • 双肺未见明确异常表现
  • 心影呈主动脉型
  • 主动脉明显增宽、迂曲，主动脉弓有弧形钙化斑

CT

平扫：主动脉壁钙化斑块内移。

增强扫描与CTA：

①内膜破口位置；主动脉呈双腔结构，真腔常受压变窄居内侧，假腔较大居外侧，假腔内血栓表现为腔内充盈缺损，真假双腔之间的低密度带为剥离的内膜片；

②显示主动脉主要分支血管与夹层的关系；

③合并症：左心室增大、心包及胸腔积液、假性动脉瘤形成等。

影像学图解

1、Debackey Ⅰ型（或stanford A 型）：内膜破裂口位于升主动脉，累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉

2、Debackey Ⅰ型（或stanford A 型）：主动脉管壁钙化斑内移（箭头），内膜破裂口位于升主动脉，累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉

3、Debackey Ⅱ型（或stanford A 型）：内膜破裂口位于升主动脉，内膜撕裂仅累及升主动脉

4、Debackey III型（或stanford B 型）：内膜破裂口位于降主动脉近端，并向其远端扩展

5、假腔伴附壁血栓形成（星号），见钙化内膜移位（箭头）


主动脉瘤

分类

按结构

  • 真性动脉瘤：全层扩张（内膜、中膜、外膜均受累）。
  • 假性动脉瘤：动脉壁破裂后，周围组织包裹形成的血肿（仅外膜或纤维组织覆盖）。

按部位

  • 胸主动脉瘤：升主动脉（最常见）、主动脉弓、降主动脉。
  • 腹主动脉瘤(AAA)：肾动脉以下（占70%以上）。
  • 胸腹主动脉瘤：累及胸腹交界区。

影像学图解

1、降主动脉瘤

2、降主动脉假性动脉瘤

胸痛三联征

定义

胸痛三联征指以胸痛为表现的发病凶险、误诊率和死亡率都很高的三个疾病：急性冠状动脉综合征(ACS)，肺动脉栓塞和主动脉夹层。

  • 急性冠状动脉综合征：冠状动脉CTA，冠状动脉狭窄、闭塞
  • 肺动脉栓塞：肺动脉CTA，肺动脉主干及其分支充盈缺损，肺梗死，肺动脉增宽，胸腔积液
  • 主动脉夹层：主动脉CTA，主动脉增宽，双腔改变，内膜撕裂

胸痛三联征CTA一站式检查

定义

是指注射一次造影剂，一次CT扫描，即可同时显示冠状动脉、肺动脉及主动脉各种相关病变。

优点

  • 缩短检查时间
  • 节约检查费用
  • 减少造影剂用量及辐射剂量