学习要求

  • 掌握：食管和胃肠道有关的正常影像解剖
  • 掌握：食管和胃肠道的基本异常影像学征象
  • 了解：常见胃肠道疾病的影像学检查方法的比较和选择

消化道影像学检查方法

X线


造影检查

按检查方法及范围分类

  • 口服钡餐造影（oral barium opacification）：
    • 食管吞钡检查（至贲门）、上消化道钡剂检查、小肠钡剂造影
  • 钡剂灌肠造影（barium enema） ：结肠造影
  • 空气灌肠造影：肠套叠
  • 经内镜逆行胆胰管造影 （Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP）：胆道病变

引入对比剂的种类

  • 传统钡剂造影法: 钡剂单对比造影
  • 气钡双重造影法：黏膜相、充盈相、加压相
  • 低张双对比造影检查

CT检查

检查前1周内不服用含重金属药物，不做胃肠道钡剂检查；禁食6~8小时；扫描前分段饮用清水

  • CT平扫→注射含碘对比剂80~100mL→双期或多期增强扫描

正常影像解剖

食管

钡餐造影表现

  • 充盈相：外壁完整的管状影，管壁柔软，轮廓光滑
  • 粘膜相：纵行、平行、连续，并与胃小弯粘膜皱襞连续
  • 蠕动：第一、第二蠕动波
    • 第三蠕动波：多见老年人或贲门失弛缓症患者
      • 食管环状肌不规则收缩，食管下段波浪状或锯齿状边缘
      • 腔内无滞留、无返流
  • 三个压迹：主动脉弓压迹、左主支气管压迹、左心房压迹
  • 三个生理性狭窄：咽与食管相续处、食管与左主支气管交叉处、食管穿膈食管裂孔处

胃食管前庭段：贲门上方长约3~5cm一段食管，具有特殊神经支配和功能，有防止胃内容物反流的重要作用。它的左侧壁与胃底形成一个锐角切迹，称为食管胃角或贲门切迹。

CT表现

  • 定位：胸椎、胸主动脉前方;气管、气管隆突、左主支气管和左心房后方
  • 形态：空腔管状结构，充气或萎陷，壁厚约3mm

影像学图解

1、X线钡餐造影

2、第三蠕动波

3、生理性压迹

4、CT表现

5、CT矢状位

6、女性，22岁

7、冠状位

胃

分类

牛角型、钩型、长型、瀑布型

形态

  • 充盈相：轮廓光滑、密度均匀
  • 粘膜相：胃底：网状排列、不规则
    • 小弯侧：4～5条粘膜皱襞，条状透亮影，光滑、平行
    • 胃体大弯侧：较粗（约1cm），斜行或横行，锯齿状
    • 胃窦：与胃窦舒缩状态有关，收缩——纵行为主；舒张——横行为主
  • 气钡双重造影：
    • 胃小区：1～3mm网格状结构
    • 胃小沟：粗细和密度均匀的细线，宽约1mm，多见于胃窦区

功能

  • 蠕动：胃壁柔软；胃体区2～3个蠕动波；胃窦区整体向心性收缩，无蠕动波；蠕动波多少和深浅与胃壁张力有关
  • 排空：2～4小时

CT表现

  • CT平扫：壁薄、光滑、均匀、柔和，厚度≤5mm
  • CT增强：
    • 内层：粘膜层——高密度
    • 中间层：粘膜下层——低密度
    • 外层：肌层和浆膜层——­高密度

影像学图解

1、X线钡餐造影

2、仰卧位为正L形，俯卧位为反L形

3、低张气钡双重造影: 清楚显示胃体及胃窦部粘膜皱襞

4、胃的形态

5、CT

6、胃的MRI表现

十二指肠

影像学解剖

  • 球部: 三角形，基底部穹窿对称、光滑、整齐
    • 幽门口开口于底部中央
    • 整体性收缩，收缩状态下粘膜皱襞纵行、平行
  • 降部、水平部、升部:
    • 口服钡餐造影—粘膜皱襞呈羽毛状
    • 气钡双重造影—呈环状或龟背状花纹
  • 十二指肠乳头: 1.5cm

影像学图解

1、钡餐造影表现

2、十二指肠乳头（箭头）

小肠

影像学解剖

钡餐造影表现

  • 小肠形态及功能：
    • 连续性排列；均匀、整齐；推进性蠕动；肠壁柔软、活动度好；7～9小时排空.
    • 空肠：黏膜皱襞羽毛状；回肠：皱襞少而浅

CT表现

  • 充盈、舒张良好时，可以清楚显示肠壁结构
  • 肠腔外结构：小肠系膜、腹膜、网膜

影像学图解

1、口服钡餐造影：羽毛状小肠粘膜

2、正常小肠：低张双对比造影表现

3、正常小肠的CT表现

4、CT小肠水成像图像

5、正常小肠CT：女性，39岁

6、小肠MRI图像

结肠

影像学解剖

CT表现

  • 充盈、舒张良好时，可以清楚显示肠壁结构
  • 可显示肠腔外结构

影像学图解

1、正常结肠、直肠：CT检查

2、正常结肠、直肠：CT水成像图像

食管、胃肠道病变的基本影像征象

管壁改变

隆起

定义

胃肠道管壁向腔内的局限性突起，造影可见充盈缺损（filling defect），常见于肿瘤、息肉等。

充盈缺损（filling defect）

胃肠道管壁形成向腔内的局限性隆起时，局部钡剂不能充盈，从而使由钡剂勾画出的消化管轮廓呈局限性凹陷表现。主要见于一些肿瘤性病变（癌、腺瘤、脂肪瘤）和少数非肿瘤性病变（息肉、异位胰腺等）。

在胃肠道造影时才可以说充盈缺损，在其他影像应用“隆起”说明。

隆起 形状 边缘 基底部 表面形态 有无凹陷
良性 圆形或椭圆形 光滑 与周围管壁呈钝角或为有蒂隆起 滑或有轻微凹凸，但程度细小且均匀 多为小而深的溃疡
恶性 不规则 不光滑 与正常管壁形成切迹 显著性凹凸不平，呈大小不均的大颗粒状或花瓣状 浅而大的溃疡

影像学图解

1、食管胸中下段充盈缺损，表面不光滑，可能为恶性。

2、胃底靠近胃窦可见充盈缺损，表面不光滑

3、男，56岁，腹胀，腹痛，2个月内体重减轻10斤，大便潜血阳性.

  • 胃窦部靠近大弯处可见充盈缺损

4、胃底部可见一类圆形充盈缺损，边缘清楚、表面光滑。

凹陷

定义

肠道管壁局限或广泛性缺损，常见于炎症、肿瘤等。可形成龛影（niche） 或 壁龛（crater）

  • 糜烂：未累及粘膜肌层
  • 溃疡：延及粘膜下层

龛影（Niche）:

钡剂造影检查中，当粘膜面形成的凹陷或溃疡达到一定深度时可被钡剂充填，于切线位投照时形成突出于腔外的钡斑影像，称为龛影或壁龛，正位投照时表现为浓钡斑。常见于炎症（如溃疡）、肿瘤（如溃疡性癌）等疾病。

良、恶性龛影的鉴别诊断

类别 良性龛影 恶性龛影
形态 圆形或类圆形 不规则、扁平或地图状
轮廓 光整 不规整
深度 深 浅
凹陷底 较平坦 凹凸不平伴有颗粒状小隆起
凹陷周边 粘膜水肿带 结节状隆起
位置 突出于腔外 位于腔内
附近胃壁 柔软、有蠕动 僵硬、峭直、蠕动消

影像学图解

1、龛影

2、龛影：溃疡型癌

3、凹陷性病变的CT表现：溃疡性胃癌，可见火山口样溃疡

4、良性龛影和恶性龛影的鉴别

憩室

定义

消化道管壁局部发育不良、肌壁薄弱时，管腔内压增高导致的局限性管壁突出，可发生于消化道任何部位

钡餐造影

  • 消化道轮廓外的囊袋状突起
  • 粘膜伸入其内
  • 有收缩和蠕动，形态随时间变化

影像学图解

增厚与僵硬

增厚

炎症广泛性增厚，肿瘤局限性增厚

  • 食管壁：＞5mm
  • 胃壁：＞10mm
  • 小肠壁：＞5mm
  • 大肠壁：＞5mm 可疑增厚；＞ 10mm增厚

僵硬

形态固定，蠕动消失

影像学图解

1、管壁增厚、僵硬、管腔狭窄

2、管壁增厚、僵硬、管腔狭窄：

  • 左：胃底部
  • 右：结肠部，“苹果核”征

3、回肠管壁广泛增厚，怀疑炎症

利用髋骨定位为盆腔，可能出现的结构为回肠和结肠。结肠通常靠近左侧或右侧，而回肠位于中部。借此可以大致确认。

4、CT直接显示管壁肿块、管壁增厚，及恶性肿瘤管腔外侵犯和淋巴结转移

5、胃壁弥漫增厚CT表现：胃壁增厚、僵硬，可见腹腔积液。（“革囊胃”）

6、食道管壁增厚，管腔狭窄

7、乙状结肠管壁增厚、管腔狭窄

粘膜皱襞改变

粘膜皱襞破坏

表现

粘膜皱襞中断、消失；代之杂乱不规则的钡影

原因

恶性肿瘤浸润

影像学图解

黏膜皱襞平坦

表现

条纹状粘膜皱襞平坦或消失

原因

  • 黏膜和黏膜下层水肿：逐渐移行，与正常粘膜无明显分界
  • 肿瘤浸润：形态固定、僵硬，有明显界限

影像学图解

男，43岁，渐进性吞咽困难2个月

粘膜纠集

表现

粘膜皱襞呈放射状或车辐状从四周向病变区集中

原因

  • 多由纤维结缔组织增生、瘢痕收缩引起，光滑、连续
  • 少数由浸润型癌引起，僵硬、不规则、连续性中断

影像学图解


粘膜皱襞增宽和迂曲（粘膜皱襞肥厚）

表现

  • 粘膜皱襞条纹影增宽
  • 粘膜皱襞迂曲和紊乱

原因

多见于慢性炎症、静脉曲张；由粘膜、粘膜下层的炎症、肿胀及结缔组织增生所致

影像学图解

1、食管

2、胃

微粘膜皱襞改变

表现：

  • 胃小区不均匀增大或破坏
  • 胃小沟增宽、模糊、破坏

成因

炎症、肿瘤

影像学图解

管腔改变

狭窄：超过正常限度的管腔持久性缩小

  • 炎性：范围较广泛，可呈分段性，边缘较光整
  • 癌性：范围较局限、管壁僵硬、边缘不规则
  • 外压性：多数偏于一侧，伴有移位，压迹光整
  • 痉挛性：光滑，形态不固定，可反复出现或消失，服解痉药可松弛

扩张：超过正常限度的管腔持久性增大

  • 常由消化道梗阻和麻痹引起
  • 伴有不同程度积气、积液及肠道蠕动异常

影像学图解

1、管腔狭窄

2、消化道管腔改变

  • 病变段管腔狭窄
  • 粘膜破坏、边缘不规则
  • 管壁僵硬、近段食管管腔扩张、储留

3、管腔扩张：食道贲门失弛缓症

4、幽门管溃疡：局部管腔狭窄，近段胃腔扩张

5、CT显示管腔狭窄、扩张

  • 回肠：Crohn病、肠结核
  • 乙状结肠：乙状结肠癌

位置和移动度改变

外压

1、腹部肿瘤导致胃和十二指肠位置异常

  • 左：胃受压下移，怀疑存在巨大肿块。
  • 十二指肠球部和降段交界处受压，可能是肝脏肿瘤压迫所致。

2、腹部肿瘤导致肠管位置异常，如为女性高度怀疑卵巢癌

肠旋转不良

管墙外改变

胃肠道恶性肿瘤浸润

  • 周围脂肪层模糊、消失
  • 邻近器官浸润
  • 淋巴结转移、远处转移

胃肠道炎症

肠系膜水肿、充血和结缔组织增生

影像学图解

CT直接显示管壁肿块、管壁增厚，及恶性肿瘤管腔外侵犯和淋巴结转移

功能性改变

  • 张力改变 — 引起胃肠道大小及形态的改变
    • 神经调节异常：交感神经兴奋时张力降低、管壁舒张、管腔扩大；迷走神经兴奋时张力增高，管壁收缩、管腔缩小
    • 痉挛：暂时性、形态可变、解痉剂可以消除
  • 蠕动改变：强、弱、逆蠕动，蠕动消失
  • 排空异常：胃2～4h，小肠7～9h；排空过快或排空延迟
  • 分泌功能改变

影像学图解

1、麻痹性肠梗阻

2、龛影（蓝色箭头）与痉挛切迹（黄色箭头）

思考题

思考题1：M，68岁，吞咽困难1月余

（1）这是什么检查？

  • 食道吞钡造影
  • P1-P2为前后位，P3-P4为右前斜位，P5-P6为左前斜位

（2）病变位置？

  • 胸中段食道管壁

（3）病例中出现哪些胃肠道病变基本征象？

  • 管壁增厚、僵硬、狭窄
  • 存在不明显的隆起性病变（右前斜位）

（考虑肿瘤性病变）

思考题2：男性，57岁，大便性状改变2月余

（1）这是什么检查？

  • 钡剂灌肠

（2）病变位置？

  • 乙状结肠

（3）病例中出现哪些胃肠道病变基本征象？

  • 管腔持续性狭窄
  • 乙状结肠扩大