急腹症

急腹症常用的影像学检查方法：

X线

X线平片及透视

1、X线平片：至少要求：站立正、仰卧前后位。其它：侧位、仰卧水平侧位、侧卧水平正位、倒立正、侧位。

2、透视（现少用）：除可观察病变外，还可动态观察膈肌运动和胃肠蠕动

造影检查

较少在急性期使用，多用于寻找病因。

钡剂或空气灌肠：肠套叠、扭转、结肠癌
钡餐：先天性幽门肥厚、十二指肠梗阻
泛影葡胺：上消化道出血、穿孔及肠梗阻
PTC（经皮肝穿胆管造影）：胆管梗阻
静脉肾盂造影：尿路外伤
选择性或超选择性血管造影：急性消化道大出血

CT检查：平扫与增强扫描

正常表现

腹壁与盆壁：腹膜后、肾周脂肪呈灰黑影，胁腹线
腰大肌、腰方肌、闭孔内肌、提肛肌
骨性结构
实质器官：肝、脾、胰、肾、子宫
空腔器官：胃肠道、胆囊、膀胱

基本病变的X线表现

胃肠道内异常气体

空腔器官积气积液，并管腔扩大（可判断肠管位置、活动度变化）

不同肠段胀气表现
- 空肠：肠腔内环状皱襞密集
- 回肠起始段：肠腔内较多环状皱襞
- 回肠末段：肠腔内不见环状皱襞
- 结肠：可见结肠袋的间隔

	空肠	回肠	结肠
部位	左上腹	右下腹及盆腔	腹周
大小	＞3cm	略小	＞5~7cm
黏膜	多环状、贯肠腔	无	少、不贯肠腔

消化道穿孔与腹膜炎

病因

溃疡、外伤、炎症、肿瘤，以胃、球溃疡穿孔最常见

病理

穿孔后气体和内容物进入腹腔，出现气腹及腹膜炎

X线表现

游离气腹：最重要、最早出现
腹脂线异常
麻痹性肠胀气

肠梗阻

X线检查目的

a.有无梗阻；b.梗阻部位；c.梗阻类型；d.梗阻是否完全；e.病因

单纯性小肠梗阻

梗阻后3~6小时可出现X线表现

积液平面超过三个
胀气肠曲呈弓形，肠腔气柱渐高征
立卧位肠管变化大，短拱形→长管形
肠壁、粘膜皱襞一般无明显增厚
梗阻点以远肠管萎陷
需注意胀气扩大肠曲涉及的范围、梗阻远侧肠曲有无气体、来估计梗阻位置及是否完全.

绞窄性肠梗阻（老师：好像不会考）

原因多为扭转、内疝、套叠、粘连

X线表现

大多无肠腔气柱渐高征（但偶有）
立卧位肠管变化不大，固定
假肿瘤征，咖啡豆征，长液面征，空回肠换位
肠壁增厚、粘膜皱襞增粗

结肠梗阻

原因为结肠癌和乙状结肠扭转

X线表现

结肠癌所致的肠梗阻
- 梗阻近段结肠高度扩张、积液
- 结肠造影检查示不规则充盈缺损
乙状结肠扭转：马蹄状扩张的肠袢，直径达10cm，内含大量气体与液体
肠曲壁呈三条纵行致密线，向左下方集中结肠造影检查示削尖状、鸟嘴状狭窄

麻痹性肠梗阻

原因：急性腹膜炎、脓毒败血症、腹部术后、低钾血症、严重外伤、外伤性休克及腹膜后间隙感染或血肿等

X线表现

普遍性胀气，胃、大小肠均受累
气多液少呈蜂窝状，液面低
肠运动减低
短期内复查胀气肠曲多无变化

胃肠道异物

不透X线异物、透X线异物

肠套叠（了解）

食管疾病

食管静脉曲张

定义

食管粘膜下的静脉丛异常迂曲扩张。绝大多数由门静脉高压引起。

X线钡餐（首选检查）表现

早期：食道下段粘膜皱襞轻度增粗迂曲
中期：—食道累及中段，明显增粗迂曲呈串珠状、蚯蚓状，管壁边缘呈锯齿状或多发小圆型充盈缺损
晚期：累及上段，管径扩大，蠕动减弱
各期：食管壁柔软，与正常组织无明显分界

食管贲门失弛缓症

病理基础

食管括约肌（包括胃食管前庭段）丧失正常的弛缓能力，引起上方食管的扩大。多见于青壮年，女性多于男性。主要症状：食物咽下不畅，胸骨后梗阻感；后期吞咽困难。

食道癌

临床特点

好发于40－70岁的男性，早期无症状，中晚期主要症状为进行性吞咽困难，可伴有胸骨后灼痛、钝痛。

X线表现

早期食管癌（了解）

肿瘤仅侵及粘膜和粘膜下层，不伴有淋巴结转移。

病变区粘膜皱襞增粗、迂曲、紊乱，边缘毛糙
增粗粘膜上的小龛影
局限性小充盈缺损
管壁略为僵硬，有时伴有轻度痉挛

中晚期食管癌

粘膜皱襞消失、中断、破坏，代之以杂乱不规则的影像
管腔狭窄
管腔充盈缺损
管壁僵硬，扩张受限，蠕动减弱甚至消失
狭窄段以上食管扩张
向食管内外生长可形成纵隔内肿块影

胃贲门失弛缓症只能发生在胃食管前庭段，呈局限性鸟嘴样狭窄，边缘光滑，注意和缩窄型中晚期食管癌区别
食道良性肿瘤和食道平滑肌瘤的鉴别诊断：后者病程可较长，且不破坏食道黏膜（“推开”为主）

	食管癌	食管静脉曲张
粘膜	中断破坏	增粗、迂曲、串珠、蚯蚓状
壁柔软度	硬、蠕动消失	壁软、伸缩自如
壁腔	狭窄、狭窄上扩张	扩张
分界	与正常分界截然	无截然分界
范围	较短	较长
钡剂通过	障碍	顺畅、严重时轻度减慢

胃肠疾病

胃、十二指肠溃疡

X线表现（胃溃疡）

常见位置：胃小弯侧前后壁（胃体下及胃角部）
龛影（良性）：边缘光滑突出于胃的轮廓线外
龛影口部：
- （1）粘膜线（1—2mm）：轻微凸起并略向溃疡腔倒卷的肿厚粘膜固有层
- （2）项圈征（0.5—1cm）：凸起增厚的粘膜固有层和粘膜下层所构成
- （3）狭颈征（0.5—1cm）：凸起增厚的粘膜固有层和粘膜下层所构成
- （4）粘膜皱襞集中
功能性改变——（1）痉挛性切迹；（2）分泌增加
瘢痕性改变，造成胃的变形和狭窄

X线表现（十二指肠溃疡）

十二指肠溃疡

90%在球部
直接征象
- 龛影，粘膜皱襞集中
- 十二指肠球变形
间接征象
- 激惹
- 幽门痉挛开放延迟
- 胃张力及蠕动改变
- 球部固定压痛

胃癌

临床特点

好发于40—60岁，男性多于女性，早期症状不明显，晚期可出现消瘦、梗阻导致呕吐等等，甚至出现出血、穿孔。

早期胃癌：癌组织浸润仅限于胃的粘膜层和粘膜下层，与肿瘤大小、范围，有无淋巴结转移及远处转移无关。
进行期胃癌：癌组织浸润超过粘膜下层

Borrmann分型

I型肿块型；Ⅱ 型溃疡型；Ⅲ型浸润溃疡型；Ⅳ型浸润型

良、恶性溃疡的鉴别诊断

	良性溃疡	恶性溃疡
龛影形状	圆形或椭圆形	不规则、扁平、有尖角
龛影位置	胃腔轮廓外	胃腔轮廓内
龛影大小	多小于2cm	多大于2.5cm
龛影底部	较光滑	凹凸不平
龛影边缘	光滑、整齐	不平整，有颗粒状突起
龛影口部	粘膜水肿，黏膜线、项圈征、狭颈征	指压迹样充盈缺损，不规则环堤
龛影周围黏膜	粘膜纠集直达龛影口	黏膜皱襞尖端狭窄、中断、增粗、融合
邻近胃壁	柔软，有蠕动波	僵硬、平直、蠕动消失

十二指肠憩室

临床特点

一般无症状。部分肠壁局部向外扩张形成的袋状突起，好发于十二指肠降段内侧。

造影表现

突出于腔外的圆形或囊袋状影，轮廓光滑，可见十二指肠粘膜伸入其内，可蠕动和排空。

结直肠癌

临床特点

发生于直肠、乙状结肠，多见于中老年人。临床表现：腹痛、便血、腹部包块。分型与胃癌同。

克罗恩病（Crohn’s Disease）：不考

临床特点

病因未明，多见于青年人，女性略多于男性；欧美发病率较我国高。
早期可无症状，临床病程缓慢；间歇性腹痛和腹泻，在排气和排便后可缓解为最常见症状。
常见并发症有肠梗阻、窦道和瘘管形成、肛门周围或直肠周围脓肿、腹腔脓肿、消化道出血、肠穿孔和癌变。

影像学特点

全胃肠道节段性、跳跃性分布
钡剂检查
- 早期黏膜”口疮样”溃疡
- “卵石”状或息肉样充盈缺损
- 局限性环状狭窄和管状狭窄
CT/MRI
- 水成像更好显示肠壁增厚、管腔狭窄
- 显示腹盆腔并发的脓肿

消化道肿瘤的异同

	食道癌	胃癌	结肠癌
发病年龄	40—70岁	40—60岁	30—60岁
主要临床症状	进行性吞咽困难	上腹痛、血便	血便、便秘或腹泻
好发部位	中胸段	胃窦、小弯、贲门区	直肠、乙状结肠
病理分型	蕈伞型、浸润型、溃疡型
X线表现	不规则充盈缺损
	不规则管腔狭窄（3cm~5cm）＜10cm，分界截然
	龛影（与纵轴一致）	龛影（半月征）	龛影（较大）
	粘膜皱襞中断、破坏，粘膜异常增大、杵状（粘膜下浸润）
	肿瘤区蠕动消失、管壁僵硬

影像学图解

1、双泡征—高位肠梗阻

2、空腔器官积气、积液并管腔扩大，空肠粘膜皱襞显示清晰

3、空腔器官积气、积液并管腔扩大，回肠粘膜皱襞比空肠稀少

4、空腔器官积气、积液并管腔扩大，结肠粘膜不横贯肠腔

5、胃肠道穿孔：立位见膈下游离气体（X线所见阴性不能否定穿孔）

6、膈下游离积气/消化道穿孔：男性，16岁，无诱因腹痛1天。

7、单纯性低位结肠梗阻

8、单纯性小肠梗阻（回肠）

8、单纯性小肠梗阻：立卧位平片显示左中上腹肠腔气柱渐高征，见多个气液平面，肠壁、粘膜皱襞无增厚

10、低位小肠梗阻：立卧位平片显示胀气肠曲呈弓形，肠腔气柱渐高征，见多个气液平面，肠壁、粘膜皱襞无增厚

11、单纯性小肠梗阻CT表现：梗阻以上肠管扩张积液，梗阻以下肠管萎陷

12、绞窄性小肠梗阻（肠扭转）

13、绞窄性小肠梗阻——咖啡豆征：卧位平片见左中上腹部咖啡豆征

14、绞窄性小肠梗阻——假肿瘤征：立卧位平片见下腹部无肠气充盈区，位置固定，似肿瘤占位

15、SMA栓塞导致血运性肠梗阻；右肾梗塞

16、单纯性结肠梗阻：梗阻近段结肠高度扩张、积液

17、结肠梗阻(乙状结肠扭转)：高度扩张的马蹄状肠袢，内含大量气体，肠曲壁呈三条纵行致密线，向左下方集中。钡灌肠示直肠上端突然狭窄

18、单纯性结肠梗阻：降结肠及乙状结肠癌并肠梗阻

19、麻痹性肠梗阻