肝

解剖特点

管道系统

肝动脉、门静脉（分上下）、肝静脉（分左右）—双重供血；胆道系统

定位

左叶、右叶、肝裂；

以Glisson系统胃基础分为8段（Couinaud分段法）。肝静脉分左右，门静脉分上下。

检查技术

超声、CT、MRI、DSA。

CT检查

平扫：扫描前30分钟口服清水500ml－800ml充盈胃和小肠。

增强扫描：肝动脉期（20s—25s，不怎么强化的肝脏和强化的血管），门脉期（60s，门静脉显影）、肝实质期（2min—4min）、延迟期（5min）。双期扫描为肝动脉期+门脉期，三期扫描为肝动脉期+门脉期+肝实质期。

  • 增加正常肝组织与病变之间的密度差；
  • 显示肝内血管解剖；
  • 显示平扫不能发现的病灶；
  • 帮助鉴别病变的性质。

MRI检查

MRI平扫

MRI增强扫描、多期扫描，增强扫描目的同CT

动态增强MRA（DCE-MRA）

MRCP：观察胆道

肝细胞特异性对比剂：钆对比剂（莫迪司，普美显，显爱）

肝脏的正常影像表现

肝实质：呈均匀一致的软组织密度，CT值50－70HU。

正常肝脏供血：20～30%由肝动脉供血、70～80%由门静脉供血。

第一肝门：肝动脉、门静脉、胆管进出，其密度低于肝实质。

增强扫描：①动脉期：肝动脉明显强化，肝实质基本无强化； ②门脉期：门静脉肝静脉明显强化，肝实质开始强化；③肝实质期：肝实质强化达峰值。

肝脏分段：Couinaud分段法，以Glisson系统为基础

肝病变基本征象

  • 形态异常
  • 实质异常
    • 局灶性（形态、大小、数目、质地、强化、周围结构)
    • 弥漫性
  • 脉管异常：血管、胆（胰）管异常

肝脏常见疾病的影像学诊断（必考大题）

肝海绵状血管瘤

常见的肝脏良性肿瘤，单发或多发。瘤体由血窦组成。

影像学表现

（1）肝动脉造影：实质期瘤体内出现“血湖”，呈爆玉米花状染色，出现早；无肿瘤血管和动静脉短路。

（2） CT表现（重点）：

  • 平扫：类圆形低密度区，边界清楚，密度均匀，较大者可密度不均

  • 增强扫描：呈“快进慢出”的强化特点

    • 瘤体边缘、结节状强化，与血管密度相近；
    • 随时间推移，强化逐渐向中心扩展，直至全瘤充填，密度与正常肝相同；
    • 瘤体较大者中心可始终保持低密度；
    • 部分肿瘤先从瘤体中心开始强化，再向周围扩展；
    • 瘤体小时可一开始就呈全瘤强化。

（3）MRI表现

  • 平扫：类圆形，边界清楚， T1WI为均匀性低信号；T2WI上随回波时间延长，血管瘤的信号强度递增，直至超过胆囊信号，称为“灯泡征”。
  • 增强扫描：呈“快进慢出”的强化特点

影像学图解

1、瘤体边缘先出现结节状强化(A)，与血管密度相近，随时间推移，强化逐渐向中心扩展，直至全瘤充填(C)

2、肝右叶巨大低密度肿块，边界清，密度不均，增强扫描瘤体边缘先出现结节状强化，与血管密度相近，随时间推移，强化逐渐向中心扩展，瘤体中心始终未强化

3、女性，52岁，乳腺癌术后，体检发现肝脏肿块

4、男，52岁，体检发现左上肺肺癌

5、男性，35岁，右上腹痛，发现乙型肝炎病史10年，超声体检发现肝脏肿块

注意：不要被病史迷惑。

6、平扫T1WI、T2WI上分别为低、高信号。增强扫描瘤体边缘先强化，与血管信号相近，随时间推移，强化逐渐向中心扩展，乃至全瘤充填

7、女，58岁，确诊鼻咽癌，体检发现肝内多发占位病变

8、男，44岁，体检发现肝内多发占位

9、男，44岁，外院CT发现肝占位，AFP升高

10、女，51岁，体检发现肝肿块

原发性肝癌（重点中的重点）

90%以上为肝细胞肝癌，大体分为巨快型、结节型和弥散型

CT表现

平扫：肿瘤呈边缘不规则低密度区，单发或多发，瘤内常坏死而呈更低密度区，假包膜；若肿瘤坏死、出血、囊变，可导致混杂密度改变。

增强扫描：动脉期明显不均匀强化，高于正常肝（注意和血管瘤鉴别）。门脉期及实质期强化迅速消退而密度低于正常肝，呈“快进快出”的强化特点。（原因：肝癌供血90%由肝动脉供血、10%由门静脉供血）

伴发改变：肝脏轮廓、肝门形态、门脉瘤栓、邻近器官浸润、肝门、腹膜后淋巴结肿大、脾大、腹水等
巨块型肝癌（肿瘤直径＞5cm）

影像学图解

1、巨块形肝癌（肿瘤直径＞5cm）

2、肝癌合并门静脉癌栓

3、原发性巨块型肝细胞肝癌：巨块型肝癌、肝内子灶、IVC癌栓

4、巨块型肝细胞肝癌伴出血

5、结节型肝癌：肝右叶类圆形低密度肿块，其内见更低密度区，增强扫描动脉期肿瘤不均匀明显强化，门静脉期及平衡期迅速消退，呈“快进快退”的强化特点

6、结节型肝癌：肝右叶类圆形肿块，T1WI低信号，T2WI略高信号。增强扫描动脉期肿瘤不均匀明显强化，实质期迅速消退，呈“快进快退”的强化特点

7、小肝癌（≤3cm）：肝右叶圆形低密度肿块，增强扫描动脉期呈全瘤均匀强化，门脉期迅速消退。并见脾大、脾转移和腹水（主动脉钙化、肝左叶结节）

8、小肝癌

9、弥漫型肝癌并门脉癌栓及腹水：肝脏弥漫性密度减低，边界不清，增强扫描动脉期肿瘤不均匀明显强化，实质期迅速消退，呈“快进快退”的强化特点。并见门脉癌栓（↑）

肝转移瘤

以消化道和胰腺肿瘤转移多见。

影像学表现

平扫：大小不等的多发圆形、类圆形低密度灶，边缘光整或不光整，常有坏死。

增强扫描：①典型表现为“牛眼征”，即中心低密度，边缘环状强化，最外缘密度低于正常肝；②少数肿瘤动脉期显著强化，密度高于正常肝，延迟扫描呈低密度

影像学图解

1、牛眼征

2、肝多发转移瘤：男，70岁，肺癌病史

3、女，69岁，乳腺癌病史（与血管瘤区分：本例有分层）

4、肝多发转移瘤

肝囊肿

可单发、多发；多发者常与肾、胰、脾等器官的多囊性病变同时存在

影像学表现

单发或多发边界锐利的囊性病灶，囊内CT与水接近（小于20Hu），囊壁不能显示，增强扫描无强化

影像学图解

1、肝囊肿：肝内多发边界锐利的囊性病灶，囊内呈水样密度，囊壁不能显示,增强扫描无强化


2、肝内多发边界锐利的囊性病灶，囊内呈水样密度，囊壁不能显示，增强扫描无强化。并见右肾囊肿

3、肝内多发边界锐利的囊性病灶，囊内呈水样信号，囊壁不能显示，增强扫描无强化

肝硬化

多由病毒性肝炎引起，早期体积增大，晚期则缩小。

影像学表现

X线：门脉高压所致的侧支循环静脉曲张表现

CT：早期无异常改变。中晚期表现为:①肝缩小；②肝表现凹凸不平、结节状；③肝叶比例失调；④肝门、肝裂增宽；⑤脾大；⑥腹水；⑦侧支循环改变。

肝硬化小结节和小肝癌的区别：动脉期有无强化；快进快退有无重新摄取

影像学图解

1、肝硬化、脾大脾门静脉曲张：肝缩小，肝门、肝裂增宽，脾门静脉增粗、迂曲

2、肝硬化伴有小肝癌

3、肝缩小，肝表面凹凸不平，静脉曲张，腹水

4、（MRI）肝缩小，肝表面凹凸不平，肝裂增宽，胆囊窝前移，脾脏增大

脂肪肝

肝实质密度降低。

肝外伤破裂

肝脓肿

细菌性和阿米巴性，可单发或多发。

影像学表现

X线：平片可见肝区积气、液平

CT表现：①平扫：圆形低密度区，脓液密度稍高于水(20-40HU)，脓肿壁密度高于脓腔、低于正常肝，腔内可有气体和(或)液面；②增强扫描：脓肿壁环形强化，轮廓光滑，厚度均匀，外围可见低密度水肿带，出现“环征”或“靶征”

影像学图解

肝右叶椭圆形低密度区，增强扫描脓肿壁环形强化，轮廓光滑，厚度均匀，外围可见低密度水肿带

胆道系统

检查技术

X线造影技术

  • 生理性积聚：口服法（碘番酸）、静脉造影法（胆影葡胺）、经皮经肝胆管造影(PTC)
  • 直接引入法：术后引流管（T管）造影、逆行胰胆管造影(ERCP)

磁共振胆管造影（MRCP）

重T2上呈高信号，通过MIP等技术处理获得胆管树的全貌。

正常影像学解剖

胆囊位置：右12肋附近，长7cm～10cm，宽3cm～4cm。胆囊三种形态：圆形、梨形、长形。

胆管

  • 肝内胆管与门静脉分支伴行，平扫不能显示，直径＜2-3mm或小于伴行静脉的1/3
  • 总肝管直径3-5mm，长30-40mm,平扫不能显示
  • 胆总管直径＜6mm，＞10mm为扩张,长6－10cm
  • 胆总管与门静脉间距＜10mm

胆囊

  • 空腹状态下胆囊壁厚薄均匀，正常厚度 2-3mm、＞3.5mm为异常、＞5mm为肯定增厚
  • 胆囊长径4-5cm、直径＜5cm

病变基本征象

管（囊）腔大小改变、管（囊）壁改变、管（囊）腔内容物异常

胆石症

影像学表现

普通X线：阳性结石（10%～20%）为葡萄或石榴子样，中间密度较低，侧位片结石位于脊柱的前方；阴性结石（80%～90%）不能显示。

造影检查：圆形或多面形充盈缺损

CT：单个或多个高密度影，环状、分层状，位置随体位改变

影像学图解

1、胆囊阳性结石：胆囊区类圆形高密度影，侧位位于脊柱前方

2、胆囊多发阳性结石

3、胆囊多发阴性结石：造影检查，显示胆囊内多发充盈缺损

4、MRI表现

胆管结石

影像学表现

普通X线：可显示阳性结石及气体

造影检查：胆管内圆形充盈缺损，单发或多发

CT：直接显示胆管内高密度结石影，了解胆管的扩张程度及管壁的厚度，显示胆管内少量气影

影像学图解

1、PTC示胆管结石：胆总管内圆形充盈缺损，边界清楚、光滑

2、胆管结石：肝内胆管多发结石，并胆囊炎（胆囊壁水肿、增厚）

3、胆囊及胆总管下段结石，并慢性胆囊炎、胆管炎

  • 胆囊及胆总管下端类圆形异常信号影(↑)，T1WI呈高信号，T2WI呈低信号；胆囊壁及胆管壁增厚，明显强化(↑)；MRCP显示胆囊内及胆总管下段圆形充盈缺损
  • 胆囊及胆总管下端类圆形异常信号影(↑)，T1WI呈高信号，T2WI呈低信号；胆囊壁及胆管壁增厚，明显强化(↑)；MRCP显示胆囊内及胆总管下段圆形充盈缺损

急性胆囊炎

胆囊增大，壁增厚。增强扫描内侧粘膜层强化明显，呈致密细线状，外侧浆膜层呈低密度带环绕

胆管癌和胆囊癌

胰腺（不考）

正常影像学解剖

形态：斜形、横形、S形或马蹄形；胰头→胰尾逐渐变细；边缘光滑或呈羽毛状、锯齿状

大小：头、体、尾的横径依次为3、2.5、2cm；以L2椎体横径为标准：头/L2≈1/2～1、体/L2≈1/3～2/3、尾/L2≈1/5～2/5；主胰管直径小于3mm

急性胰腺炎

病因：代谢性、机械性、药物性、血管性及感染性等。病理：急性间质性（水肿性）、坏死性、出血性和化脓性胰腺炎

影像学表现

腹部X线平片：①十二指肠降段、水平段充气、淤张、扩大，内侧受压；②受浸润时粘膜水肿、增粗；③横结肠充气、淤张，“结肠切断征”；④胃与横结肠间距离增宽

CT表现：①胰腺弥漫性增大、轮廓不清；②密度减低；③肾周筋膜增厚；④胰腺密度不均–坏死、出血；⑤液体潴留–囊性水样密度区假囊肿（纤维包裹）；⑥脓肿、气影；⑦增强扫描：坏死区不强化，水肿、炎变组织强化

影像学图解

1、急性水肿型胰腺炎：胰腺弥漫性增大、密度减低，密度不均，轮廓不清，周围见液体潴留和假囊肿

2、急性出血坏死型胰腺炎：胰腺弥漫性增大、密度减低，密度不均，轮廓不清，周围见液体潴留(↑)

3、急性出血坏死型胰腺炎：胰腺弥漫性增大、信号减低，信号不均，轮廓不清，周围见液体潴留（↑）

慢性胰腺炎

病因未明，一定的纤维组织增生，有钙化或结石。

影像学表现

X线平片：显示多发胰管小结石、胰腺钙化

ERCP：显示胰管扭曲、变形、扩大、轮廓不规则、狭窄和闭塞，串珠状改变

CT表现：①胰腺局限性增大，晚期胰腺萎缩；②胰内或胰外假囊肿；③胰腺钙化沿胰管分布（见于1/4患者）；④胰管不同程度扩张

影像学图解

胰腺增粗、边缘模糊、假囊肿形成

脾