肺炎

肺炎是由细菌、病毒、寄生虫或其他病因所引起的肺内炎症性改变。其临床特点为：①渗出性病变，边缘模糊；②中等密度的、密度均匀的片状阴影；③大小视范围而定；④适当治疗后短期可完全吸收，不留痕迹。

根据解剖部位，可以将肺炎分为大叶性肺炎、小叶性肺炎和间质性肺炎。根据病原学，可以将肺炎分为细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎和过敏性肺炎。

大叶性肺炎

大叶性肺炎的临床特点为：①好发于青壮年；②致病病原体为肺炎双球菌；③症状：高热、寒战、咳嗽、咳痰（铁锈色痰）；④体征：叩诊浊音、语颤增强、呼吸音减低、啰音。其病理基础为渗出和实变。其病理过程可以分为充血期（12—24h）、红色肝样变期（2—3d）、灰色肝样变期（2—3d）和消散期（1周后）。

影像学表现

大叶性肺炎的影像学征象较临床症状出现晚。不同时期X线的表现如下：

病理基础 X线表现
充血期 肺泡仍然充气 正常，或肺纹理增粗，表现为淡片状影
红色肝样变期 渗液含红细胞多 范围不等的致密影，边缘模糊或以叶间裂为界；支气管气象；肺叶或肺段体积无缩小（均匀渗出实变）
灰色肝样变期 渗液含白细胞多 范围不等的致密影，边缘模糊或以叶间裂为界；支气管气象；肺叶或肺段体积无缩小（均匀渗出实变）
消散期 均渗液部分吸收 病变密度减低，呈大小不等、分布不规则的斑片状密影，吸收不良者可成机化性肺炎（不均匀渗出）

鉴别诊断

1、肺不张：肺不张可见肺叶体积明显缩小。

2、浸润型肺结核：上肺野多见，且存在卫星病灶。

3、阻塞性肺炎（肺癌）：可在肺门区发现肿块，同一部位反复发作的渗出性病变。

影像学图解

1、右肺上叶大叶性肺炎

2、右肺上叶大叶性肺炎

3、右肺中叶大叶性肺炎

4、右肺中叶大叶性肺炎：右肺中叶片状、斑片状致密影，边缘模糊，其内可见充气支气管影

5、右肺中叶大叶性肺炎

6、右肺下叶大叶性肺炎

7、右肺下叶大叶性肺炎：病灶呈叶状、段状分布可见实变或散在、大小不等致密影，可见空气支气管征

支气管肺炎

好发于年老体弱者、婴幼儿，或作为其他疾病的并发症。患者可表现为高热、咳嗽和泡沫状粘液性痰。体格检查可闻及双肺广泛性干湿性啰音。

基本病理特点

  • 经由支气管炎和细支气管炎发展而来；
  • 病变以小叶支气管为中心，经过终末细支气管累及肺泡；
  • 炎性渗出物可局限于小叶，也可融合成片，甚至蔓延至邻近或远隔小叶；
  • 支气管炎症和渗出物阻塞可导致肺气肿或肺不张。

影像学表现

  • 好发部位：两肺下野内、中带，心膈角区
  • 间质炎症：肺纹理增多、增粗、模糊
  • 实质炎症：斑片状模糊致密影约1～2cm大小，沿增厚的肺纹理分布，渗出性病变，可融合（但不局限于一个肺叶或肺段）
  • 密度不均
  • 其他：局灶性肺气肿、小叶性不张、脓肿、脓胸、脓气胸

影像学图解

1、双肺纹理增多，边缘模糊，可见散在小斑片状致密影，边界欠请，以右下肺为多

2、支气管肺炎

3、左图为未治疗时，右图为治疗一个月后

肺脓肿

肺脓肿的病因为致病菌（如葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌）入侵和抵抗力下降（如体质衰弱、手术、中毒等）。其病理基础为炎症、坏死和液化。右肺发病多于左肺，上叶后段、下叶背段好发。

根据感染途径，肺脓肿可分为：①吸入性：从口腔或鼻腔吸入；②继发性：继发于大叶性肺炎、支气管肺炎或阻塞性肺炎；③血源性：其他部位的感染导致菌血症；④直接蔓延：胸壁感染、膈下脓肿等。

急性期表现为寒战、高热和驰张型体温曲线；亚急性期表现为咳嗽咳痰、痰中带血；慢性期则表现为咳嗽、咳脓痰。体征因部位而不同。实验室检查可发现WBC增加，痰液可分为泡沫层、半透明液体层和浑浊的沉淀层。

影像学图解

1、急性肺脓肿：右上肺野纹理模糊，可见多发斑片状、片状致密影，边界欠清；其中右上肺野内带可见一厚壁空洞，空洞壁光滑，其内可见液气平面

2、急性肺脓肿

3、急性肺脓肿

4、亚急性肺脓肿

肺结核

肺结核是人或牛型结核杆菌所致慢性传染性疾病；基本病理改变包括渗出、增殖和变质，三种基本病理改变常以一种为主而并存；转归取决于治疗和机体的免疫力（好转：吸收、纤维化、钙化、空洞愈合、净化；恶化：干酪样坏死、播散、液化及空洞）。

肺结核可以分为三期：

  • 进展期：病灶扩大，干酪性坏死伴空洞形成及支气管播散；痰内结核菌阳性；
  • 好转期：病灶缩小，空洞缩小或闭合；痰内结核菌连续3个月阴性；
  • 稳定期：病灶纤维化或钙化，空洞闭合；痰内结核菌连续6个月阴性。

肺结核分类：Ⅰ型：原发性肺结核；Ⅱ型：血行播散型肺结核；Ⅲ型：继发性肺结核；Ⅳ型：结核性胸膜炎；Ⅴ型：肺外结核。

原发性肺结核（Ⅰ型）

病理基础与X线表现如下表所示

病理基础 X线表现
原发病灶(0.5-2.0cm)、病灶周围炎 边界模糊的云絮状影（渗出实变）
淋巴管炎 条索状致密影，自原发病灶引向肺门
淋巴结炎 肺门、纵隔淋巴结肿大，边缘清-肿瘤性，边缘不清-炎症型

胸内淋巴结核

  • 淋巴结增大：原发病灶吸收；淋巴结干酪样坏死，愈合慢；易引起右上或中叶不张
  • 愈合形式：恢复正常或钙化

下图所示为肺门淋巴结结核，左侧肺门增大、边缘模糊。
肺门淋巴结结核

血行播散型肺结核（Ⅱ型）

分为急性粟粒型肺结核、亚急性血行播散型肺结核和慢性血行播散型肺结核。前者的病理基础为结核菌在短时间内大量入血，后二者则为结核菌在较长时间内多次少量入血所致。

急性粟粒型肺结核

X线/CT表现为“三均匀”，即分布一致、密度一致、大小一致。可见1.5—2mm的粟粒病灶，肺纹理模糊。

疾病好转，则病灶消失、纤维化或钙化；若恶化，则会进一步渗出、慢性化、形成空洞。

如下图所示，高分辨CT示肺野弥漫均匀一致的粟粒状影（1mm－2mm），密度均匀

慢性血行播散型肺结核

X线/CT表现为“三不均匀”，即分布不一（上中肺野多于下肺野）、大小不一、密度不一（出现增殖和钙化）。简言之，为上重下轻、上旧下新、上密下淡。

继发性肺结核（Ⅲ型）

临床特点：多见于成人（变态免疫），局限化倾向；好发部位为第2~3前肋间、肺尖（上叶尖后段、下叶背段）。X线表现呈多形性（渗出、增殖、纤维化、钙化、空洞、肿块）。
以渗出、增殖为主的继发性肺结核：

以渗出为主的继发性肺结核：左上肺斑片状密影、边缘模糊，伴有结节状及条索状病灶。

以渗出、增殖为主的继发性肺结核：

以增殖、纤维化为主的继发性肺结核：

以渗出、空洞为主的继发性肺结核：

以增殖、钙化为主的继发性肺结核：

结核球：干酪物质为纤维化包裹形成，X线表现为圆形或椭圆形、1—3cm的病灶，边缘清、轮廓光滑；密度均匀或呈壳样钙化，可出现溶解空洞。病灶周围可见卫星病灶。下图分别为结核球和溶解空洞。

干酪性肺炎：菌量多，过敏反应强，机体抵抗力低。影像学表现为叶、段性实变，密度高于大叶性肺炎；可出现虫蚀样空洞。

慢性纤维空洞性肺结核：是肺结核晚期的表现，或由其他类型肺结核恶化、好转和稳定交替。其病理基础为：①纤维厚壁空洞；②广泛纤维性变：肺门上提、下肺纹理呈垂柳状；③支气管播散病灶。其继发性改变主要有代偿性肺气肿和支气管扩张。

胸膜炎型肺结核（Ⅳ型）

由邻近胸膜的肺内病灶直接侵及胸膜，或经淋巴管逆流至胸膜所致。X线表现为单侧的胸腔积液。

鉴别诊断

分布 形态 其他特征
大叶性肺炎 与肺叶一致 与肺叶形态一致，呈较均匀模糊的大片状高密度 支气管气像
小叶性肺炎 多位于双下肺内带，沿支气管分布 肺泡炎呈直径69mm结节状影；小叶肺泡炎呈1025mm小斑片状影 炎症多沿着支气管分布
肺脓肿 双肺后部多见，单发/多发 团片状，中央密度低，可形成空洞，壁厚，内壁多光滑，可见液平面，病灶周围见斑片状浸润影 壁明显强化，内部呈无明显强化的液体密度
原发性肺结核 肺内、肺门、纵隔 原发灶，淋巴管炎、肺门及纵隔淋巴结肿大 原发结核灶与淋巴结均呈明显强化或环形强化
血行播散型肺结核 双肺弥漫分布 急性：弥漫粟粒，三均匀（大小、分布、密度）；亚急性：弥漫粟粒，三不均匀；慢性：斑片、粟粒、结节、纤维化
继发性肺结核 上叶尖后段、下叶背段 斑片、斑点影，结核球、结核空洞、支气管播散病灶、硬结钙化
结核性胸膜炎 胸膜、叶间裂 胸膜增厚粘连，胸腔积液、包裹积液、叶间胸膜增厚、叶间积液

肺肿瘤

原发性支气管肺癌

起源于支气管上皮、腺体或支气管及肺泡的上皮细胞。病理分型分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，后者包括鳞癌、腺癌、腺鳞癌、大细胞未分化癌。

临床特点
鳞癌 40%～80%为男性，生长慢，易坏死，中央型
腺癌 30%，女性多见，周围型，早转移
细支气管肺泡癌 为腺癌的一个亚型，约2～5%，女性多见，发展速度悬殊
小细胞癌 20%，常发生于较大的支气管，生长快，转移早。为肺癌中恶性程度最高者，发病年轻
大细胞未分化癌 较少见，有早期转移倾向，周围型
复合癌 同一肿瘤内有两种类型的癌细胞，以腺鳞癌多见

根据其发生部位，可将肺癌分为中央型（发生于肺段及肺段以上支气管）、周围型（发生于肺段以下、细支气管以上）和弥漫性（又称为细支气管肺泡癌，发生于细支气管和肺泡上皮）。

按生长阶段和瘤体大小可分为早期肺癌和进展期肺癌，前者直径≤2cm，且无转移；后者体积较大且有转移。

按肺癌细胞分化程度，可分为高分化、中分化、低分化癌。

肺癌的转移途径有：①经淋巴转移至纵隔、肺门；②血行转移至脑、骨、肾上腺、肺内及肝；③经支气管播散种植。

临床症状

全身症状：早期可无明显症状，随疾病进展可出现低热、体重减轻乃至恶液质

肿瘤局部症状：①阻塞性症状：发热、咳嗽；②侵蚀性症状：疼痛、积液、痰中带血（重要）；③压迫性症状：上腔静脉压迫、神经压迫、Horner Symdrone；④Pancoast瘤：肺尖部位的肿瘤（肺上沟瘤）

转移所致症状：头痛、骨痛、腹胀。

副肿瘤综合症：Cushing综合征、甲状旁腺亢进、杵状指。

中央型肺癌

即发生于肺段或肺段以上的支气管，以鳞状上皮癌多见。生长方式可为管内型、管壁型、管外型、混合型。若引起支气管狭窄或梗阻，可导致阻塞性肺气肿、阻塞性炎症、阻塞性肺不张。临床表现为咯血、痰中带血及刺激性咳嗽，胸痛出现早。

影像学表现

  • 早期：胸片可无异常表现或仅见某些阻塞征象，但CT、MR见支气管管壁增厚、狭窄、腔内结节。
  • 进展期：
    • 直接征象：
      • 单侧肺门增大、浓密
      • 可见肿块（肿瘤本身）
      • 支气管改变：支气管内充盈缺损；管壁增厚、局限性环形狭窄；支气管闭塞（鼠尾状变尖）；支气管截断（平直、杯口状）
    • 间接征象：
      • 支气管阻塞
        • 不完全性：阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎（同一部位反复发作、吸收缓慢）
        • 完全性：阻塞性肺不张（右上肺癌合并右上肺肺不张时可出现反“S”下缘）
      • 纵隔淋巴结转移：纵隔增宽、结节状隆起。
      • 邻近器官转移：胸膜、肋骨、脊椎（椎弓根）

鉴别诊断

与普通肺炎、肺不张的鉴别：注意肺门有无肿块和淋巴结增大

与肺结核鉴别：空洞、钙化、渗出、卫星病灶等多种病灶形态存在；有无肺门肿块

影像学图解

1、右肺上叶中央型肺癌

2、左侧中央型肺癌：左支气管肿块致阻塞，左肺不张，左肺门、纵隔淋巴结转移，左侧胸腔积液，肝转移

3、右肺中央型肺癌并阻塞性肺炎


4、中央型肺癌伴纵隔、肺门转移

周围型肺癌

发生于肺段以下支气管。病理组织学类型以腺癌为主。大体形态表现为结节或肿块，多数肿瘤呈浸润性生长，细胞分化程度差异较大且生长快速；肿瘤内部可形成瘢痕、坏死，也可见到相对正常的肺泡。

影像学表现

  • 直接征象：肺野内单发肿块，与肿瘤的生长方式和肿瘤周围肺间质反应密切相关
    • 早期癌肿≤2cm者，结节状或小片状
    • ＞3cm者，圆形、分叶状（征）、凹脐征，短毛刺形成（癌性淋巴管炎），“胸膜凹陷征”，空洞形成
    • 肿瘤内空泡征——瘤体内小的透亮区
    • 空洞：偏心性、内壁不光滑、结节状隆起
    • 胸膜凹陷征：兔耳征
  • 间接征象：转移到邻近器官

重要名词解释

  • 分叶征：肿块表面呈凹凸不平的多个弧形，形似多个结节融合而成，通常可分为深分叶、中分叶和浅分叶（弦弧距和弦长的比值）。
    • 病理基础：肿瘤边缘各部位细胞分化程度不一，生长速度不同。此外，肺的结缔组织间隔和从肿瘤内向外生长的血管和结缔组织等可引起肿瘤生长受限，产生凹陷、分叶。
  • 毛刺征：自结节边缘向周围伸展的，放射状的，无分支的直而有力的细短线条影，近结节端略粗。
    • 病理基础：与肿瘤内部的成纤维化反应导致肺泡壁和小叶间隔聚集向瘤体呈收网状，以及肿瘤浸润瘤体周围支架结构或伴炎症反应有关。
  • 空泡征：空泡征是指结节内部的小透光区，直径约2mm。其病理基础为肿瘤内部扩张的小支气管或未充填肿瘤组织的肺泡。
  • 胸膜凹陷征：规则线条影，自结节牵拉胸膜，胸膜凹入形成典型喇叭口状。
    • 病理基础：结节内纤维瘢痕收缩牵拉脏层胸膜，此时胸膜无增厚、粘连。炎性纤维化性反应或肿瘤性侵犯，导致胸膜增厚、粘连，尽管也有条状连接影，但没有胸膜凹入。

影像学图解

1、右中肺野内见肿块影，密度不均，呈分叶状

2、分页、毛刺、胸膜凹陷征

3、周围型肺癌，癌性空洞

4、周围型肺癌，癌性空洞，毛刺征

Pancoast瘤

是周围型肺癌的一种特殊类型，指发生在肺尖区的周围型肺癌，易直接侵犯周围肋骨。
1、右Pancoast瘤，右侧1~3肋骨破坏。

2、右侧肺上沟瘤，侵犯椎体和右侧臂丛神经

细支气管肺泡癌（现归属于腺癌）

影像学表现

  • 早期：孤立的结节状或肺炎样浸润影
  • 晚期：
    • 弥漫性病变：大小不等、边缘不清的结节状或班片状影
    • 片状癌性实变：融合
    • 可有支气管气像，一肺或两肺大小不等，边界不清

影像学图解


肺癌转移

1、右周围型肺癌转移至纵隔，压迫气管

2、左中央型肺癌并纵隔淋巴结转移

3、左下肺癌胸壁和脊柱直接侵犯

4、左侧第七后肋骨破坏

5、右肺癌并右肱骨中段转移

肺转移瘤

经血道转移的转移瘤：双肺中下野外围多发圆形小结节，边缘清，密度均匀，可有空洞和钙化

经淋巴道转移的转移瘤：可见肿大的淋巴结。途径主要有以下两条：①肺内血行转移→肺门淋巴结；②纵隔淋巴结→肺门淋巴结

影像学图解

1、子宫平滑肌肉瘤肺转移：双肺多发类圆形结节影，边缘清晰、光滑

2、贲门癌肺转移

3、左肺癌合并右肺转移性肿瘤

4、淋巴道肺转移瘤：淋巴逆行转移，右肺纹理增粗，沿纹理分布无数小结节影

肺良性肿瘤

呈膨胀性生长且多有包膜；直径大小不一，位置不定。生长缓慢，多呈球形；边界清楚、锐利，一般无分叶，无细短毛刺、锯齿征及胸膜凹陷等。多数密度较为均匀，错构瘤、结核瘤内可见钙化。

肺错构瘤

肺错构瘤是肺内最常见的良性肿瘤，其病灶成分包括不同程度的纤维、平滑肌、脂肪和软骨。肺错构瘤可分为周围型和中央型。其X线表现为：**边界清楚、浅分叶，可有“爆米花”样钙化和无明显强化的脂肪低密度区。

纵隔肿瘤

诊断要点

通过肿瘤的定位进行初步定性。可以用九分法对纵隔侧位进行分区：胸骨后、心影前为前纵隔；心影部分为中纵隔；后纵隔为食管后方。上纵隔为胸骨柄第四胸椎下缘以上；中纵隔为第4胸椎至第8胸椎下缘之间；下纵隔为第8胸椎下缘以下。纵隔原发肿瘤的分布如下：

  • 前纵隔
    • 胸骨后甲状腺肿（最上部）
    • 胸腺瘤（中部偏上）
    • 畸胎瘤（皮样囊肿）：中部、心脏大血管交界处
  • 中纵隔
    • 淋巴结肿大：
      • 淋巴瘤：双侧受累
      • 结核：好发于单侧肺门、右气管旁、隆突下
      • 转移性肿瘤：单侧肺门、纵隔
    • 主支气管囊肿
    • 主动脉瘤
  • 后纵隔
    • 神经源性肿瘤
    • 食管囊肿
    • 食道裂孔疝

通过肿瘤的形态判断肿瘤的良恶性。恶性肿块往往分叶且边缘不规则；而良性肿块边缘光滑、锐利。

通过肿瘤的密度进行特异性组织学诊断。密度均匀常见于支气管囊肿等；密度非常不均匀则可以考虑畸胎瘤（包括钙化、牙齿、骨骼等）。

甲状腺肿（前纵隔肿瘤）

分为胸骨后甲状腺肿和迷走甲状腺肿。影像学表现为：一侧或两侧上纵隔增宽；与颈部软组织相连；气管受压；肿瘤随吞咽动作而运动。CT可见密度较高的肿块影，明显强化，可出血、囊变和钙化。

影像学图解

1、胸内甲状腺肿

2、胸骨后甲状腺肿

3、胸骨后甲状腺肿

4、胸内甲状腺肿：前纵隔肿块，有不规则散在钙化，及小灶性不规则无强化区

胸腺瘤

胸腺瘤多位于前上中纵隔，少数位于上下部。病理分型可分为上皮细胞型、淋巴细胞型、混合型；侵袭性和非侵袭性。影像学表现为：多位于前纵隔中部；大肿瘤位于中线两侧；类圆形，可分叶；增强扫描近似均匀强化；可囊变成胸腺囊肿。

影像学图解

1、胸腺瘤

2、男，57岁，体检发现左肺肿物。（前纵隔肿物）结节分叶状肿物，片状增生的淋巴细胞可见少量纤维分隔，其中 见散在上皮样细胞，局部伴囊性变，结合HE形态及免疫组化结果，诊断为胸腺瘤（B1 型）。

3、侵袭性胸腺瘤

畸胎瘤

位于前中纵隔，心脏大血管交界处。可分为囊性畸胎瘤（皮样囊肿）和实性畸胎瘤。其影像学表现为：病灶呈囊性、囊实性或实性；可见低密度影（脂肪）和高密度影（钙化、牙齿、骨骼）分布。良性畸胎瘤病灶为类圆形，边缘光整；恶性畸胎瘤多有分叶，边缘可不规则。成熟畸胎瘤密度不均；皮样囊肿可有蛋壳样钙化。

影像学图解

1、畸胎瘤：囊壁钙化

2、畸胎瘤：图A内见大块钙化，图B内见脂肪密度

3、畸胎瘤

心包囊肿

支气管囊肿

多位于中纵隔，可分为空腔性和囊性。影像学表现为：病灶和管、支气管关系密切；X线呈类圆形，边缘光滑，均匀密度；呼吸时形态可略变化；囊壁可钙化；CT密度均匀，无强化。

影像学图解

1、支气管囊肿

2、支气管囊肿

淋巴瘤

位于中纵隔、气管肺门附近。影像学表现为：纵隔影增宽，多为双侧，边缘清晰，呈分叶状。CT密度均匀、轻度强化；可见胸膜、心包及肺内侵犯的表现。

影像学表现

1、淋巴瘤

2、淋巴瘤

后纵隔肿瘤

分为周围神经源、交感神经源两大类，神经纤维瘤和神经鞘瘤多见。

影像学表现

  • 类圆形,光滑锐利
  • 脊柱旁经椎间孔形成椎管内外的哑铃状；邻近椎体、肋骨受压，椎间孔扩大
  • CT密度均匀，比肌肉密度低
  • 恶性者边界不清、密度不均

影像学图解

1、神经纤维瘤，可见肋间隙增宽

2、右后纵隔神经节细胞瘤，可见椎间孔扩大

3、神经源型肿瘤：两个不同病例。左上箭头示肿瘤；右下（T）为巨大肿瘤，从椎间孔向外生长。A是主动脉。

纵隔肿瘤和近纵隔的肺肿瘤的鉴别诊断

肺内肿瘤 纵隔肿瘤
边缘 毛糙 光滑
呼吸动度 + -
肿块与总隔间 有透亮带 无
肿块最大径 肺内 纵隔内
与纵隔间夹角 锐角 钝角
食管移位 不明显 明显

肺内空洞的影像学鉴别诊断

肺脓肿 结核空洞 肺癌空洞
临床表现 高热、寒战、咳嗽、胸痛、咳大量脓痰 低热、乏力、盗汗、咳嗽咳痰、胸痛 咳嗽咳痰、咯血、胸痛
实验室检查 白细胞计数明显增高 结核菌素试验(+)，痰检结核菌(+) 痰检肿瘤细胞(+)
空洞外缘 模糊 较清晰 分叶状、毛刺征
空洞壁 厚 厚/薄均有 厚、偏心状
空洞内壁 光整 光整 结节状
液平 常见 多无 多无
卫星病灶 无 常见 无

肺内结节的影像学鉴别诊断

周围型肺癌 结核球 肺错构瘤
形态 类圆形 类圆形 类圆形
边缘 不规则 边缘整齐 边缘光滑
分叶征 有 少 无
毛刺 短毛刺 长毛刺 无
密度 均匀或不均匀 不均匀 不均匀，脂肪密度
钙化 少见，细砂状 斑块状或弧形 斑点状，爆米花状
结节周围 胸壁侧小片状浸润 卫星灶 清晰
胸膜病变 胸膜牵拉征（皱缩） 胸膜牵拉征（皱缩） 无
肺门纵隔淋巴结肿大 有 无 无
增强CT 轻中度不均匀强化 无 无
随诊 短期内增大 无变化 无变化