检查方法

检查方法 特点
X线 ①简单易行、费用低廉；②空间分辨率高；③二维图像，需要正侧位进行定位
CT ①较好的密度分辨率；②断层图像使病变定位更加精准；③对钙化、骨化敏感，可发现X线未能发现的钙化或骨化；④三维重建技术清晰、立体、直观
MR ①软组织分辨率高：病变范围显示清楚，解剖关系更明确；②多参数成像，有利于病变的定性；③对钙化及骨化不敏感；④检查时间长
核素 ①转移瘤的筛查；②敏感度高，特异性不高
活检 ①术前病理诊断；②为放化疗提供依据

X线

  • 普通检查
    • 透视：异物定位、取出；关节脱位透视下复位；
    • X线平片 ：要求：①正侧位（必要时斜位、轴位、切线位）；②包括软组织及邻近一个关节；③必要时照对侧对照。
  • 特殊检查
    • 体层摄影
    • 放大摄影
  • 造影检查
    • 关节造影 Arthrography
    • 血管造影 Angiography
    • 脊髓造影 Myelography

优点：①空间分辨率高；②骨关节与软组织对比鲜明，密度差异大。

缺点：①早期病变及软组织病变难以显示；②二维图像，结构重叠

正常解剖

骨的结构可分为密质骨（骨皮质）和松质骨（骨小梁）；根据发育情况可分为膜化骨和软骨化骨。

  • 膜化骨（颅盖骨及面骨）：间充质细胞→成纤维细胞→形成结缔组织膜→在膜的一定部位开始骨化→形成骨化中心→扩大，形成骨。
  • 软骨内化骨（躯干及四肢和颅底骨与筛骨）：间充质细胞→软骨→其中成骨细胞形成原始骨化中心→之后出现继发骨化中心→扩大，形成骨。

锁骨及下颌骨兼有两种骨化形式

根据骨的形态可将骨分为长骨、短骨、扁骨和不规则骨。

  • 长骨：肱骨、尺骨、桡骨、股骨、胫骨、腓骨
  • 短骨：掌骨、指骨、跖骨、趾骨
  • 扁骨：颅盖骨、髂骨、肩胛骨
  • 不规则骨：脊椎骨、 腕骨、跗骨、颅底骨



CT表现

骨窗重可见骨皮质呈致密线状影；骨小梁呈细密网状影；骨髓腔由于脂肪的存在呈低密度影。

MR表现

  • 骨皮质、骨小梁：T1、T2低信号
  • 骨髓腔、皮下脂肪： T1、T2低信号，压脂序列低信号
  • 肌腱韧带： T1、T2低信号
  • 肌肉： T1、T2中等信号

长骨的影像学解剖

儿童长骨的影像学特点

骺软骨、二次骨化中心（骨骺）、干骺端、骨干

成人长骨影像特点

骨端、骨干

骨病变的基本影像学征象及其病理基础

骨质疏松（osteoporosis）

定义：单位体积内正常钙化的骨组织（有机成分和钙盐）减少，但两者比例仍正常（骨的质不变，量减少）。

病理基础：骨皮质变薄、哈氏管扩大、骨小梁减少和变细。

病因：全身性（老年、绝经期、代谢和内分泌障碍等）、局限性（废用、炎症等）

X线表现

  • 骨质密度减低；
  • 骨小梁变细变少，间隙增宽（稀疏）；
  • 骨皮质分层、变薄；
  • 骨皮质及骨小梁边缘清晰，易发生病理性骨折。

X线平片上出现骨质疏松征象比较迟：骨内钙盐丢失达30%~50%时才能显示出阳性X线征象，且不能准确衡量骨量丢失的程度。但由于常规X线检查简单易行，仍不失为首选检查手段。

脊椎骨质疏松

  • 脊椎呈“鱼椎样”改变：椎体变扁，双凹变形，椎间隙增宽，呈鱼脊椎状
  • 骨密度减低
  • 骨小梁稀疏

地中海贫血

  • 普遍性骨质密度减低
  • 骨皮质变薄，髓腔扩大
  • 骨小梁稀疏，并呈网格状改变

影像学图解

1、类风湿关节炎：局限性骨质疏松

2、糖尿病足（营养不良性）

3、废用性骨质疏松

骨质软化（osteomalacia）

定义：单位体积内骨组织有机成分正常，钙盐物质含量减少。

病理基础：骨样组织钙化不足或未钙化，常见骨小梁中央钙化，外围包有一层未钙化的骨样组织

病因：VitD缺乏、钙磷排泄过多、肠道吸收功能减退、佝偻病、骨软化症、肾病。

X线表现

  • 骨质密度减低
  • 骨小梁变细减少、间隙增宽
  • 骨皮质分层、变薄，干骺端增宽
  • 骨皮质、骨小梁边缘模糊，承重骨骼常弯曲变形
  • 常见假骨折线

假骨折线：宽约1mm~2mm，与骨皮质垂直，边缘整齐的透亮线，好发于耻骨支，肱骨、股骨上段及胫骨等。

佝偻病

  • 骨质密度减低
  • 骨皮质变薄、边缘模糊
  • 干骺端增宽，杯口状凹陷，边缘模糊呈毛刷状
  • 骺板增宽、增厚，临时钙化带呈毛刷状
  • 骨骼弯曲变形

骨质破坏(destruction of bone)

定义：局部骨组织被病理组织所取代而造成的局部骨质缺失

病理基础：病理组织本身直接使骨组织溶解吸收，或由病理组织引起的破骨细胞生成及活动亢进所致

病因：炎症、肉芽组织、肿瘤或瘤样病变、神经营养性障碍等疾病

X线表现

  • 骨质局限性密度减低
  • 骨小梁和/或骨皮质消失而形成骨质缺损区
  • 骨质破坏的三种形态：
    • 筛孔状：皮质骨内出现1~2mm的点条状骨质密度减低区，病变生长快
    • 虫蚀状：松质骨和皮质骨内约3~5mm边缘模糊的骨质密度减低区，病变生长较快
    • 地图状：松质骨内边缘较清楚，可伴或不伴有硬化边的大片骨质缺损区，病变生长较慢

CT表现

局限性骨质缺失，可发现较小的骨破坏及平片见不到的钙化、骨化。

骨质破坏区与正常骨交界处（移行带）的不同征象

  • 有致密的硬化边——慢性炎症或生长缓慢的良性肿瘤
  • 无硬化边但边界清晰——慢性炎症或良性肿瘤，除外某些恶性肿瘤如多发骨髓瘤（穿凿样骨质破坏）
  • 边缘不规则或边界模糊——急性炎症或恶性肿瘤
  • 膨胀性骨质破坏，边缘清晰——慢性炎症、良性肿瘤或肿瘤样病变
  • 膨胀性骨质破坏，边缘模糊不清——生长相对缓慢的恶性肿瘤

影像学图解

1、GCT：左侧股骨远端大片状骨质破坏，边缘清楚，未见硬化边，周围未见软组织肿块

2、骨囊肿合并病理学骨折：
左侧肱骨近端膨胀性骨质破坏，病灶内可见分隔，局部骨皮质中断

3、骨肉瘤：右侧腓骨近端骨皮质呈筛孔状、虫蚀状骨质破坏，并周围骨膜反应及软组织肿块形成

4、多发内生性软骨瘤：双手多个骨及左侧尺骨远端多发地图状骨质破坏，部分呈膨胀性，边缘清楚，可见硬化边，其内可见斑点状、环状高密度钙化

5、骨纤维异常增殖症：右侧股骨上段变形，骨髓腔内可见多发地图状、轻度膨胀性骨质破坏，呈不均匀磨砂玻璃样改变，边界不清

6、尤文氏肉瘤：左侧股骨中下段骨皮质虫蚀状骨质破坏，边缘可见层状骨膜反应

7、多发性骨髓瘤：颅骨、骨盆多发大小不一的穿凿样骨质破坏区，边界清晰、无硬化边

8、肺癌骨转移：左手第1掌骨溶骨性骨质破坏，边界不清，伴软组织肿块形成

9、Charcot关节病：神经营养障碍，局部感觉减退，左髋关节严重的骨质破坏，未见明显骨质疏松，关节周围散在碎骨片

骨质增生硬化(osteosclerosis)

**定义：**单位体积内骨质数量增多。

病理基础： 骨皮质增厚、骨小梁增多增粗；成骨活动增多或破骨活动减少或者两者同时存在所致。

**病因：**慢性炎症、外伤后的修复、成骨性骨肿瘤、代谢性疾病如甲状旁腺激素减低、氟中毒。

X线表现

  • 骨质密度增高
  • 骨皮质增厚变形
  • 骨小梁增多、增粗、密集
  • 骨髓腔变窄甚至消失
  • 骨赘形成

CT表现

肿瘤骨表现骨为内或软组织肿块内云絮状、斑片状或针状、放射状高密度影，无正常骨小梁结构。

**肿瘤骨：**为有成骨能力的肿瘤细胞形成的骨质；位于病灶内或软组织肿块内，无正常骨结构

**反应性骨质增生硬化：**位于病灶周围，是正常骨结构的增多

影像学图解

1、慢性化脓性骨髓炎：骨皮质增厚，骨髓腔变窄、闭塞，其内可地图状低密度影，骨膜明显增生致骨干形态不规整

2、骨质增生硬化（石骨症）

3、骨质增生硬化（骨质斑点症）

4、LERI氏病（蜡油样骨病）

骨膜反应（periosteal reaction）

**定义：**病理情况下，骨膜内层成骨细胞受刺激增生活跃，产生不同形态骨膜新生骨，称骨膜反应

**病理基础：**骨膜内层成骨细胞增多，形成新生的骨小梁

**病因：**炎症、肿瘤、外伤、骨膜下出血、生长发育异常

**转归：**增生的骨膜与骨皮质融合；新生骨吸收；肿瘤侵蚀破坏

骨膜反应的范围、厚度与形态与原发病变的性质和范围有关

  • 外伤、肿瘤：局限
  • 炎症：广泛
  • 急性进展病变：骨膜新生骨淡薄
  • 慢性病变：厚而致密

**Codman三角：**已形成的骨膜新生骨又被破坏，破坏区边缘残留的骨膜新生骨呈三角状或袖口状，常见于病变进展或恶性骨肿瘤。

**日放线（日光放射状）：**指骨肉瘤病变部位的骨外膜被掀起时，自骨外膜通往骨皮质的小血管因受到牵拉与骨皮质呈垂直分布，在这些垂直的小血管周围，组织的血液供应丰富，故新骨形成增多。在X线上表现为日光放射状阴影。

X线表现

与骨皮质平行或垂直的淡薄线样模糊高密度影，可呈线状、层状、花边状、葱皮状、放射状。

影像学图解

1、早期：骨膜增生呈细线状，与骨皮质平行，其间有一透亮间隙

2、层状骨膜反应

3、花边状骨膜反应

4、日放线


5、骨肉瘤病变进展迅速，已形成的骨膜新生骨可被破坏，破坏区两侧的残留骨膜新生骨与骨皮质之间呈三角形改变，称为骨膜三角或Codman三角

骨质坏死（necrosis of bone）

**定义：**局部骨组织新陈代谢停止，坏死的骨质称为死骨

**病因：**骨组织血液供应中断——化脓性骨髓炎、骨缺血坏死、外伤骨折后、结核

**组织学：**骨细胞死亡、消失和骨髓液化、萎缩

X线表现

骨质局限性密度增高。

  • 死骨表面新骨形成，或坏死骨质压缩：绝对高密度
  • 死骨周围骨质吸收，或因周围脓液、肉芽衬托：相对高密度

MRI表现

死骨呈低信号。

影像学表现

1、左侧股骨头骨骺缺血性坏死：骨骺变扁、变小；密度增高；髋关节间隙增宽

2、双侧股骨头缺血坏死

3、双侧股骨头缺血坏死

4、左侧股骨慢性化脓性骨髓炎：①骨皮质明显增厚，表面欠光整；②骨质密度增高，骨髓腔变窄，骨髓腔内见条状高密度死骨影

5、骨结核：尺骨近端骨松质内类圆形骨质破坏区、边界清楚，无硬化边，病灶内可见砂粒状死骨

异常钙化(calcification)

病因

  • 软骨类肿瘤出现软骨内钙化
  • 骨梗死所致骨质坏死可出现骨髓内钙化
  • 软骨退行性变内钙的沉着

X线及CT表现

  • 瘤软骨钙化：大小不同的颗粒状、环形或半环形高密度影，钙化可融合成片状而呈蜂窝状
  • 骨梗死的钙化：骨髓内不规则高密度影，周围无病灶

影像学表现

1、骨软骨瘤，软骨帽钙化（高密度部分为钙化↑）

2、骨软骨瘤钙化

3、内生性软骨瘤：瘤内可见弧形、环形钙化

4、骨梗死的钙

骨骼变形

分类：局部病变、全身性疾病

病因

  • 先天性：先天性发育异常、遗传性
  • 后天性：创伤、炎症、代谢性、营养性、地方流行性、肿瘤性病变

骨创伤（骨折）

定义

骨的连续性中断，保罗骨皮质和骨小梁断裂。

分类

  • 病因：创伤性 、疲劳性、病理性、骨挫伤
  • 骨折的程度：完全性、不完全性
  • 骨折的形状和走向：线性、粉碎性、螺旋形、撕脱性、隐匿性、嵌插性、压缩性

骨折的愈合

血肿机化期、纤维性骨痂（2—3天）、骨性骨痂（2—3周）、骨折愈合（2—3月）

影像学检查目的

  • 明确有无骨折或肌腱韧带断裂
  • 了解骨折解剖改变，如：错位情况
  • 透视下骨折复位
  • 术后复查，了解骨折愈合情况
  • 骨折并发症
  • 是否病理性骨折

骨折的影像学检查注意事项

  • X线摄片必须有正侧位
  • 照片应包括邻近关节，前臂骨折包括上下两个关节
  • 股骨颈骨折应内旋位摄片
  • 骨盆、脊柱、腰骶、颅底、颜面等重叠复杂部位的骨折，除X线检查外可用CT检查进一步明确
  • 症状明确而X线检查阴性者，应行CT或MRI检查
  • 必要时加照对侧作对照

X线表现

  • 骨折线：不规则的骨连续性中断，表现不一致
  • 骨折解剖改变：移位、成角、重叠或旋转、嵌插。以骨折近段为参考，分析远端对线、对位情况
    • 对位不良：前后、上下、左右移位
    • 对线不良：远段与近段中轴线成角
    • 旋转对位不良：骨折远段旋转

影像学图解

1、

2、胫骨中下段横行骨折

3、斜型骨折腓骨下端（外踝）骨折，骨折线呈斜形透亮影

4、胫骨下段纵行骨折

5、螺旋形骨折胫骨下段螺旋形骨折

6、右侧股骨粗隆间粉碎性骨折

7、左侧胫骨下段不完全性骨折

8、肱骨大结节撕脱性骨折：女，27岁，自楼梯上摔下，左肩着地，现诉左肩疼痛

9、胫骨平台边缘撕脱性骨折

小儿常见骨折

骨骺骨折（epiphyseal fracture）

骨骺骨折分型

分型 指标
Ⅰ型 骨骺分离
Ⅱ型 骨骺分离伴干骺端骨折
Ⅲ型 骨骺骨折
Ⅳ型 骨骺和干骺端骨折
V型 骺板挤压性损伤
VI型 骨骺边缘软骨生发带损伤

影像学图解

1、骺离性骨折（type I）:无骨折线，骨骺与干骺端分离、对位异常，骨骺线增宽

2、右侧侧股骨头骨骺损伤（I型）

青枝骨折（greenstick fracture）

不完全性骨折，无骨折线，骨皮质或骨小梁扭曲、皱折。

前臂骨折

肱骨髁上骨折

成人常见部位骨折

Colles’骨折

  • 桡骨远端２～３cm以内的横行或粉碎性骨折
  • 远端向背侧或桡侧移位
  • 两断端向掌侧成角畸形
  • 常伴尺骨茎突骨折及下尺桡关节脱位

骨盆骨折

常为多处骨折或合并骶髂关节脱位，也可合并其他创伤

下图为骨盆多发骨折合并双侧骶髂关节半脱位：

股骨颈骨折

多见于老年人，头下型易发生股骨头缺血坏死

下图为双侧股骨颈骨折：

疲劳性骨折（fatigue fracture）

定义

连续、反复正常外力作用，长期行军、跳跃、慢跑造成受力正常骨的疲劳骨折，好发于胫腓骨和跖骨。

X线表现

  • 横行骨折线或不可见骨折线
  • 可见多量骨膜新生骨及局部皮质增厚
  • 髓腔硬化

CT表现

可见不全骨折线


病理性骨折（pathologic fracture）

**定义：**骨内病变破坏了局部骨的结构，或全身疾患造成骨质疏松等情况下，即使轻微外力也可产生的骨折为病理性骨折

**病因：**肿瘤、肿瘤样病变、炎症

**影像学表现：**X线平片、CT、MRI检查可发现骨折和骨内病变

骨折的并发症（了解）

  • 骨折延迟愈合或不愈　　
  • 骨折畸形愈合　　　　
  • 骨关节感染
  • 骨缺血性坏死 　　　　
  • 关节退行性变　　　　　
  • 骨化性肌炎