概述

损伤机理

颅骨骨折： 线性/凹陷性/粉碎性
脑局部直接损伤：脑膜撕裂、神经血管撕裂、脑组织撕裂伤—水肿、出血
对冲伤：脑组织撕裂伤—水肿、出血
弥漫性轴索损伤：高加速度-减速度的剪切力导致轴索广泛性断裂
严重的脑外伤会牵拉、扭曲或撕裂脑内的神经、血管及其他组织

颅脑外伤的类型

  • 颅骨骨折
  • 脑挫伤
  • 外伤性颅内出血
    • 硬膜外血肿
    • 硬膜下血肿
    • 脑内血肿

脑外伤的影像学方法选择

X线

显示颅骨骨折、软组织肿胀，但无法显示脑组织损伤。临床不推荐使用。

CT

直接显示血肿与脑挫裂伤，对颅骨骨折显示敏感，具有成像快、简单的特点，是 急诊外伤首选方法 。

MRI

有助于脑干或白质轴突损伤的显示。显示颅内脑水肿比CT敏感，但颅骨骨折显示不如CT。

MRI检查时间长，不作为外伤急诊首选，可作为慢性脑损伤及脑干损伤等的补充检查。

不同类型的脑外伤表现

颅骨骨折

X线头颅平片

诊断能力有限。

  1. 骨折：线状骨折（注意骨折线通过硬脑膜血管沟或静脉窦）、凹陷性骨折（陷入大于5mm有手术指征）、粉碎性骨折、颅底骨折（副鼻窦积液，咽顶部软组织影增厚、颅内积气）
  2. 颅缝分离：多见于儿童，正常颅缝＜2mm
  3. 局部头皮软组织肿胀

CT扫描

了解颅内损伤情况。

  1. 骨折直接征象：线状骨折（骨窗观察，低密度透亮线影）；粉碎性骨折或凹陷性骨折（颅骨不连续）
  2. 间接征象：颅内积气；颅底骨骨折引起筛窦、蝶窦等含气腔密度增高出现气液平面

影像学图解

1、线性骨折X线表现

2、凹陷性骨折

3、粉碎性骨折（左）和线性骨折（右）的CT表现

4、凹陷性骨折（左）和颅骨增宽并骨片分离（右）的CT表现

5、多发性骨折：右侧颞骨乳突部、左侧上颌窦前壁、后壁多发骨折

6、颅底骨折

脑挫伤

脑组织的钝性损伤，发生在着力部位或着力的对冲部位，好发于前、中颅窝底，额、颞叶

CT表现

  1. 典型表现为低密度脑水肿区中出现多发散在斑点状高密度出血灶
  2. 可合并蛛网膜下腔出血
  3. 占位效应及萎缩表现：小范围挫伤一般占位征象不明显；出血量多或脑水肿明显者可有明显占位征，表现为局部脑回受压，脑室变形、移位，严重者中线结构移位。

MRI表现

  1. MRI对发现脑挫伤更敏感，可发现CT发现不了的小范围挫伤
  2. MRI很易发现CT发现不了的脑干挫伤
  3. MRI显示的脑挫伤范围多较CT为大
  4. T2WI对轻度挫伤引起的脑水肿很敏感，表现为局部高信号
  5. 挫伤区伴有出血，则在T1WI见斑点、片状高信号

影像学图解

1、急性脑挫裂伤：F，4yo，摔倒1天，撞击右额部

2、左额骨骨折并左额颞叶多发脑挫裂伤

3、对冲伤所致急性脑挫裂伤：男，48yo，车祸导致耳鸣听力下降。影像学可见：左侧枕骨骨折，左枕部硬膜下少许出血，左侧额叶脑挫裂伤。

4、男，27yo，工地高处跌落后，右侧躯体、头部着地。CT：①右侧颞骨骨折，右侧颞部帽状腱膜下血肿，硬膜外血肿；②对侧左颞叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血。

5、男，50岁，头部摔伤1小时。CT：①双侧额叶、右侧颞叶脑挫裂伤；②双侧额叶、右侧颞叶蛛网膜下腔出血；③枕骨骨折。

6、颅骨多发骨折、右侧额叶挫裂伤、左侧额部硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血

7、左侧颞叶、额叶脑挫裂伤，左侧大脑半球广泛蛛网膜下腔出血

8、急性脑挫裂伤伴双侧额叶内血肿

9、前颅窝底脑挫伤

10、脑挫裂伤及硬膜下血肿


11、右侧额叶、颞叶多发性慢性脑挫伤

弥漫性脑损伤：弥漫性脑水肿、弥漫性脑肿胀与弥漫性脑白质损伤

弥漫性损伤、脑水肿：广泛蛛网膜下腔出血，弥漫性脑损伤脑水肿，脑沟、脑裂消失，脑室明显变窄

弥漫性损伤、脑水肿：58yo，M，车祸外伤后不省人事

颅内血肿

硬膜外血肿

多因头部直接受外力打击，合并有颅骨骨折或变形，致使脑膜血管破裂，血液进入硬膜外间隙中而形成，血肿多较局限，不跨脑缝，形成双凸透镜形。

CT表现

颅骨内板下方局限性梭形或凸镜形高密度区，CT值在40~100HU。

  1. 急性期：血肿密度明显高于脑实质
  2. 亚急性期：约2周左右，与脑实质等密度
  3. 慢性期：一个月左右，呈低密度

MRI表现

血肿形态学的改变与CT所见相同，矢状面和冠状面能更好的显示血肿全貌。

血肿的信号变化因时间不同而差异较大：

阶段 时间 所含成分 T1WI T2WI
超急性期 ＜24h 含氧血红蛋白（细胞内） 低信号（黑） 高信号（白）
急性期 1—3d 脱氧血红蛋白（细胞内） 等信号（灰） 低信号（黑）
亚急性早期 3—7d 正铁血红蛋白（细胞内） 高信号（白） 低信号（黑）
亚急性晚期 7—14d 正铁血红蛋白（细胞外） 高信号（白） 高信号（白）
慢性期 ＞14d 含铁血黄素（细胞外） 低信号（黑） 低信号（黑）

影像学图解

1、女，27岁，左颞部硬膜外血肿

2、右颞枕部硬膜外血肿

3、左颞骨骨折并硬膜外血肿

4、枕骨骨折、硬膜外血肿、头皮血肿

5、硬膜外血肿演变

6、亚急性早期硬膜外血肿

7、亚急性硬膜外血肿

硬膜下血肿

好发于额极，颞极和额叶眶面，出血多来自静脉窦或窦旁桥静脉破裂，血液在硬膜下与蛛网膜之间，范围较大，常跨颅缝，呈新月形。

分为急性、亚急性和慢性，形态学表现CT，MRI相似，各期的密度或信号变化同硬膜外血肿相似。

CT表现

急性期表现为颅骨内板下方新月形或半月形高密度区。

影像学图解

1、左侧颞骨骨折、急性硬膜下血肿

2、急性硬膜下血肿：M，39yo，车祸伤导致左耳出血15分钟。CT：左侧颞枕硬膜下急性血肿，双侧额叶多发挫裂伤，左侧颞部蛛网膜下腔出血

3、急性硬膜下血肿演变：M，39yo，车祸伤导致左耳出血15分钟。

4、亚急性期硬膜下血肿（密度不均匀）

5、亚急性硬膜下血肿，弥漫性脑水肿，治疗后硬膜下血肿吸收，但弥漫性脑水肿合并出血

6、跨越颅缝，累及左右两侧

7、慢性硬膜下血肿：F，69，乏力，头晕查因

8、硬膜下血肿导致脑疝

9、MRI显示亚急性硬膜下血肿

10、左侧颞枕部急性硬膜下血肿，双侧额部硬膜下积液

11、亚急性硬膜下血肿

12、双侧硬膜下血肿亚急性期

13、双侧硬膜下血肿慢性期：M，65yo，体检意外发现硬膜下血肿

14、右侧慢性期硬膜下血肿，左侧亚急性硬脑膜下血肿

15、右侧硬膜下积液，左侧亚急性期-慢性期硬膜下血肿

脑内血肿

定义：脑实质内出血形成血肿
临床与病理：对冲性脑挫裂伤出血；多位于脑表面，额叶、颞叶或凹陷骨折的脑内；常并发其他损伤

CT表现

  1. 形态不规则的高密度（50～90HU）影、水肿、占位
  2. 吸收期为中心密度高，周边淡薄呈“溶冰”状
  3. 伴脑挫裂伤和蛛网膜下腔出血及脑室内积血
  4. 环状强化
  5. 迟发血肿，常于伤后48小时出现，预后差

影像学图解

1、脑挫裂伤、血肿、蛛网膜下腔及硬膜下出血

2、脑内血肿、颅骨骨折

复合性损伤

  • 外伤后颅内形成两种以上的血肿或三种血肿同时存在
  • 同一部位或不同部位形成两个以上的血肿
  • 伴脑挫裂伤，占位明显，脑疝出现早

影像学图解

1、男，19岁，从12米高处坠落。左额叶脑挫裂伤，右侧颞部硬膜外血肿，左额部、顶部多发骨折。

2、复合血肿

3、左侧额骨骨折，左侧额顶部帽状腱膜下血肿，左侧额顶部硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血，双侧额叶脑挫裂伤

4、迟发性脑出血

外伤并发症和后遗症

  • 脑梗塞：常见的并发症，伤后一周内发生，血管的受压、痉挛、脂肪栓塞
  • 脑软化：CT呈低密度
  • 脑萎缩：占30%，病变侧脑室脑沟扩大
  • 脑穿通畸形囊肿
  • 脑积水

影像学图解

1、脑软化+右侧额叶脑组织萎缩：M，5yo，脑外伤3月

2、脑穿通畸形囊肿脑萎缩

3、脑积水

硬膜外血肿和硬膜下血肿的鉴别

硬膜外血肿 硬膜下血肿
形态 梭形或双凸透镜形 新月形
范围 局限，不跨越颅缝 广泛，可跨越颅缝
内缘 锐利 模糊
占位 取决于出血量，注意脑疝形成 取决于出血量，注意脑疝形成
骨折 有 无