主要教学内容

教学基本要求

  1. 掌握外生殖器的各个部分、解剖和生理功能。
  2. 掌握内生殖器的各个部分、解剖和生理功能。
  3. 熟悉内、外生殖器的血管、淋巴、神经分布。
  4. 熟悉骨盆的组成、分界和平面。
  5. 熟悉生殖器与邻近器官的解剖关系。
  6. 了解骨盆底的解剖。

重点与难点

重点：内外生殖器的各个部分、解剖和生理功能。
难点：骨盆底的解剖（比较抽象，不容易理解，建议大课时用图片、影像资料辅助学生理解）。

知识点

本章考察以选择题为主。

外生殖器

  • 女性外生殖器（外阴）包括 阴阜 、 大阴唇 、 小阴唇 、 阴蒂 和 阴道前庭 。
  • 青春期发育时，阴阜上的皮肤开始生长呈 倒三角形 分布的阴毛，是女性第二性征之一。
  • 大阴唇皮下为疏松结缔组织和脂肪组织，含 丰富血管、淋巴管和神经 ，外伤后易形成血肿，且疼痛较重。
  • 两侧小阴唇前端融合，再分为前后两叶，前叶形成 阴蒂包皮 ，后叶形成 阴蒂系带 。大小阴唇后端汇合形成 阴唇系带 。
  • 阴蒂与男性阴茎同源，由海绵体构成，具有 勃起性 。阴蒂分为 阴蒂头 、 阴蒂体 、 阴蒂脚 三部分。阴蒂头富含神经末梢，对性刺激敏感；阴蒂脚附着于两侧耻骨下支和坐骨支。
  • 舟状窝/阴道前庭窝：阴道口与阴唇系带之间的浅窝，包括 前庭球 、 前庭大腺 、 尿道外口 、 阴道口和处女膜。经产妇受分娩影响，此窝消失。
  • 前庭大腺又称为巴氏腺，正常情况下难以触及，性兴奋时分泌粘液起润滑作用。
  • 尿道外口后壁上有一对并列腺体称为尿道旁腺，感染时易形成脓肿导致排尿障碍。

内生殖器

  • 女性内生殖器包括 阴道、子宫、输卵管和卵巢 ，后两者称 子宫附件 。
  • 子宫颈与阴道间的圆周状隐窝，称为阴道穹隆(vaginal fornix)。 按其位置分为前、后、左、右4部分，其中 后穹隆最深，与盆腔最低的直肠子宫陷凹紧密相邻 ，临床上可经此穿刺，引流或作为手术入路。
  • 阴道壁自内向外由粘膜、肌层和纤维组织膜构成。黏膜层有许多横行皱襞，有较大伸展性，受性激素影响有周期性变化。肌层由 内环外纵 两层平滑肌构成。阴道壁富有静脉丛，损伤后易出血或形成血肿。
  • 子宫分为 子宫体 和 子宫颈 两部分。子宫体顶部称为 子宫底 ，子宫底两侧称为 子宫角 。
  • 子宫峡部：为子宫体和子宫颈之间形成的最狭窄的部分。其上端因解剖上狭窄，称为 解剖学内口 ；其下端因在此处子宫内膜转变为子宫颈黏膜，称为 组织学内口 。
  • 子宫颈以阴道顶端为界，分为上下两部，称为 阴道上部 （子宫颈上2/3）和 阴道部 （子宫颈下1/3）。
  • 子宫体壁由内到外，分为子宫内膜层、肌层和浆膜层。
  • 子宫内膜又分为致密层、海绵层和基底层；内膜表面2/3为致密层和海绵层，统称为 功能层 ，受卵巢性激素影响而发生周期性脱落。
  • 肌层又分为内层（环形排列）、中层（交叉排列）和外层（纵行排列）。
  • 膀胱子宫陷凹：子宫前面近子宫峡部处的腹膜向前反折覆盖膀胱形成。
  • 直肠子宫陷凹/道格拉斯腔：子宫后面，腹膜沿子宫壁向下，至子宫颈后方再折向直肠而形成。
  • 子宫颈管黏膜为单层高柱状上皮，黏膜内腺体分泌碱性黏液，形成粘液栓堵塞子宫颈管。
  • 子宫韧带共有4对，即 子宫阔韧带 、 子宫圆韧带 、 子宫主韧带 和 子宫骶韧带 。
    • 子宫阔韧带：由覆盖子宫前后壁的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸达盆壁而形成。
    • 子宫圆韧带：起自子宫角的前面、输卵管近端的稍下方，到达两侧骨盆侧壁后经腹股沟管止于大阴唇前端。
    • 子宫主韧带：横行于子宫颈两侧和骨盆侧壁之间。
    • 子宫骶韧带：起自子宫体和子宫颈交界处后面的上侧方，向两侧绕过直肠到达第2、3骶椎前面的筋膜。
  • 子宫阔韧带分前后两叶，其上缘游离，内2/3部包绕输卵管，外1/3部包绕卵巢动静脉，形成 骨盆漏斗韧带/卵巢悬韧带 。
  • 卵巢内侧与子宫角之间的阔韧带稍增厚，称为 卵巢固有韧带/卵巢韧带 。
  • 子宫阔韧带——限制子宫向两侧倾斜；子宫圆韧带——维持子宫前倾；子宫主韧带——固定子宫位置、防止子宫脱垂；子宫骶韧带——与圆韧带协同维持子宫前倾前屈位置。
  • 输卵管根据形态，由内向外分为4部分： 间质部 （最窄）、 峡部 （输卵管结扎部位）、 壶腹部 （受精部位）、 伞部 （“拾卵”作用）。
  • 输卵管壁由外向内由浆膜层、平滑肌层、黏膜层构成。
  • 卵巢为一对扁椭圆形的性腺，是产出与排出卵子，并分泌甾体激素的性器官。

血管、淋巴及神经

  • 女性生殖器官的血液供应主要来自 卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉、阴部内动脉 。前一来源于 腹主动脉 ，后三来源于 髂内动脉前干 。
  • 卵巢动脉分支经卵巢门进入 卵巢 ，进入卵巢前有分支走行于输卵管系膜内供应 输卵管 。
  • 子宫动脉分为上下两支：上支为子宫体支，至子宫角处又分为子宫底支、输卵管支及卵巢支；下支为子宫颈-阴道支。
  • 阴部内动脉分支： 肛动脉（痔下动脉） 、 会阴动脉 和 阴蒂背动脉 。
  • 阴道上段由子宫动脉子宫颈-阴道支供应，阴道中段由阴道动脉供应，阴道下段由阴部内动脉和痣中动脉供应。
  • 卵巢静脉与同名动脉伴行，右侧汇入下腔静脉，左侧直角汇入左肾静脉，容易发生回流受阻，故 左侧盆腔静脉曲张较多 。
  • 女性内、外生殖器由躯体神经和自主神经共同支配。外生殖器的主要由 阴部神经 支配，内生殖器主要由 交感神经 和 副交感神经 支配。
  • 子宫平滑肌有自主节律活动，完全切除其神经后仍能有节律性收缩，还能完成分娩活动。

骨盆及骨盆底

  • 骨盆由 骶骨 、 尾骨 及 左右两块髋骨 组成，每块髋骨又由 髂骨 、 坐骨 和 耻骨 融合而成。
  • 骨盆的关节包括 耻骨联合 、 骶髂关节 和 骶尾关节 。骶尾关节有一定活动度，分娩时尾骨后移可加大出口前后径。
  • 骨盆的韧带主要有两对，一对是骶尾骨与坐骨结节之间的 骶结节韧带 ，另一对是骶尾骨与坐骨棘之间的 骶棘韧带 。妊娠期受性激素影响，韧带松弛，有利于分娩。
  • 以 耻骨联合上缘、髂齿缘及骶岬上缘的连线 为界，将骨盆分为假骨盆/大骨盆（上）和真骨盆/小骨盆（下）两部分。假骨盆与产道无直接关联，真骨盆是胎儿娩出的骨产道。
  • 真骨盆有上下两口，上为骨盆入口、下为骨盆出口，之间为骨盆腔。骨盆腔呈 前浅后深 的形态，其中轴为骨盆轴， 分娩时胎儿沿此轴娩出 。
  • 骨盆根据形状可分为 女型 、 扁平型 、 类人猿型 和 男型 。
    • 女型：骨盆入口呈横椭圆形，入口横径较前后径稍长。耻骨弓较宽，坐骨棘间径≥10cm。
    • 扁平型：骨盆入口呈扁椭圆形，入口横径大于前后径。 耻骨弓宽，骶骨失去正常弯度，变直向后翘或深弧形，故骶骨短骨盆浅。
    • 类人猿型：骨盆入口呈长椭圆形，入口前后径大于横径。骨盆两侧壁稍内聚，坐骨棘较突出，坐骨切迹较宽，耻骨弓较窄，骶骨向后倾斜，故骨盆前部较窄而后部较宽。骨盆的骶骨往往有6节，较其他类型骨盆深。
    • 男型：骨盆入口略呈三角形，两侧壁内聚，坐骨棘突出，耻骨弓较窄，坐骨切迹窄呈高弓形，骶骨较直而前倾，致出口后矢状径较短。骨盆腔呈漏斗形，往往造成难产。
  • 骨盆底由多层肌肉和筋膜构成， 封闭骨盆出口，承托并保持盆腔脏器（如内生殖器、膀胱及直肠等）于正常位置 。
  • 两侧坐骨结节前缘的连线将骨盆底分为前后两个三角区。前三角区为 尿生殖三角 ，向后下倾斜，有 尿道和阴道 通过；后三角区为 肛门三角 ，向前下倾斜，有 肛管 通过。
  • 骨盆底由外向内分为3层。
    • 外层由 会阴浅筋膜 及其深面的3对肌肉（ 球海绵体肌/阴道括约肌 、 坐骨海绵体肌 、 会阴浅横肌 ）和肛门外括约肌组成。
    • 中层为 尿生殖膈 ，由上下两层坚韧的筋膜及其间的一对 会阴深筋膜 和 尿道括约肌 组成，有尿道和阴道通过。
    • 内层为 盆膈 ，是骨盆底最坚韧的一层，由 肛提肌 及其内外面的筋膜组成。自前向后依次有 尿道 、 阴道 、 直肠 通过。
  • 每侧肛提肌自前内向后外由 耻尾肌 、 髂尾肌 和 坐尾肌 组成。
  • 骨盆腔从垂直方向可分为前、中、后三部分，当骨盆底组织支持作用减弱时，容易发生相应部位器官松弛、脱垂或功能缺陷。
    • 前盆腔： 膀胱和阴道前壁膨出
    • 中盆腔： 子宫和阴道穹隆脱垂
    • 后盆腔： 直肠和阴道后壁膨出
  • 广义的会阴是指封闭骨盆出口的所有软组织。前起自耻骨联合下缘，后至尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支、坐骨结节和骶结节韧带。
  • 狭义的会阴是指位于阴道口和肛门之间的楔形软组织，厚3~4cm，又称为会阴体，由表及里为皮肤、皮下脂肪、筋膜、部分肛提肌和会阴中心腱（由部分肛提肌及其筋膜和会阴浅横肌、会阴深横肌、球海绵体肌及肛门外括约肌的肌腱共同交织而成）。