大纲要求

角膜的解剖与生理功能。
不同类型角膜炎的病因、病理过程、临床表现、实验室检查、诊断及治疗原则。
泪膜的组成和功能。
干眼的定义、病因、检查方法、临床表现、诊断及治疗原则。

重点：

角膜的解剖与生理功能；泪膜的组成和功能。
细菌性、真菌性和单疱病毒性角膜炎的鉴别诊断。

难点

感染性角膜炎的共同病理过程。

角膜的病理生理

上皮层损伤后可以再生，不留疤痕；
角膜前弹力层受损后不能再生，由上皮细胞或瘢痕组织填充；
角膜基质层对维持角膜的透明性及抵抗眼压有重要作用，损伤后由瘢痕组织修复，使角膜失去透明性。
角膜后弹力层受损后可以由内皮细胞分泌再生。

角膜炎

角膜炎按致病原因可分为感染性、免疫性、营养不良性、神经麻痹性及暴露性角膜炎。其中感染性角膜炎根据致病微生物的不同，进一步分为细菌性、真菌性、病毒性、棘阿米巴性等。

角膜炎的病理变化过程

浸润期

角膜浸润 ：致病因子侵袭角膜，引起角膜缘血管网充血，炎性渗出液及炎症细胞随即进入病变区，形成局限性灰白色浑浊灶，称为角膜浸润。

此时患眼有明显的刺激症状，伴有视力下降。经治疗后浸润可吸收，角膜能恢复透明。

溃疡形成期

角膜溃疡 ：病情未得到控制，浸润继续加重，浸润区角膜组织因细菌分泌的毒素或组织形成的酶的损害及营养障碍而发生变性、坏死，坏死的组织脱落形成角膜溃疡。

后弹力层膨出：随着炎症的发展，角膜组织坏死、脱落加重，溃疡逐渐加深，使角膜基质逐渐变薄。当变薄区靠近后弹力层时，在眼压作用下后者呈透明水珠状膨出，称为后弹力层膨出。

角膜穿孔 ：随着炎症的发展，角膜组织坏死、脱落加重，溃疡逐渐加深，使角膜基质逐渐变薄。若病变穿破后弹力层，即发生角膜穿孔。

角膜瘘 ：若角膜穿孔口位于角膜中央，则常引起房水不断流出，导致穿孔区不能完全愈合，形成角膜瘘。

角膜穿孔及角膜瘘容易继发眼内感染，可致眼球萎缩而失明。

溃疡消退期

炎症逐渐消退，溃疡边缘浸润减轻，基质坏死、脱落停止。

愈合期

周围角膜上皮再生修复覆盖溃疡面，溃疡为增殖的结缔组织充填，形成疤痕。溃疡愈合后，根据溃疡的深浅程度的不同而遗留厚薄不等的瘢痕。

角膜云翳 ：浅层的瘢痕性混浊薄如云翳状，通过浑浊部分仍能看清后面虹膜纹理者称角膜云翳。

角膜斑翳 ：浑浊较厚略呈白色，但仍可透见虹膜者称为角膜斑翳。

角膜白斑 ：浑浊很厚呈瓷白色，不能透见虹膜者称为角膜白斑。

粘连性角膜白斑 ：如果角膜瘢痕组织中嵌有虹膜组织时，便形成粘连性角膜白斑，提示角膜有穿孔史。

角膜葡萄肿 ：若角膜白斑面积大，而虹膜又与之广泛粘连，则可能阻塞房角，使房水流出受阻导致眼压升高，引起继发性青光眼。在高眼压的作用下，混杂有虹膜组织的角膜瘢痕膨出形成紫黑色隆起，称为角膜葡萄肿。

感染性角膜炎

临床表现

单眼急性起病，红、痛、视力下降。

症状

眼部刺激症状：眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛
伴不同程度的视力下降（尤其当病变位于中央光学区时）
化脓性角膜炎可有脓性分泌物。

体征

典型体征：睫状体充血、角膜浸润、角膜溃疡形成；
- G+细菌性角膜炎：病变局限的角膜脓肿性病灶；
- G-细菌性角膜炎：进展迅速的广泛角膜基质液化性溶解坏死；
- 真菌性角膜炎：羽毛状、牙膏状角膜浸润伴卫星病灶、伪足；
其他：虹膜睫状体炎、角膜新生血管、房水交辉，房水浑浊、前房积脓、瞳孔缩小、虹膜后粘连。

诊断

临床诊断：病史+临床特征＋体征；

病原学诊断：

角膜刮片、病原体染色；
病原体培养及药物敏感试验。

治疗

抗感染治疗：
- 局部治疗为主：抗感染滴眼液和眼膏；
- 严重者联合全身抗感染治疗；
- 根据治疗反应、病原体培养和姚敏结果调整治疗方案。
手术：角膜移植术
- 目的：清楚病灶，避免眼球穿破；恢复视力；
- 指征：感染不能控制；发生穿孔；角膜瘢痕。
其他：控制虹膜睫状体炎症，必要时降眼压。

细菌性角膜炎

危险因素：角膜上皮损伤（接触镜过夜佩戴、角膜外伤等）。
主要病原体： 表皮葡萄球菌（最常见） 、金黄色葡萄球菌、 绿脓杆菌（最凶险） 、肺炎链球菌。
临床特点：发病急骤（潜伏期1—3天），以眼痛、畏光、流泪等刺激症状为主。体征因不同菌属而异，病灶常为黄白色。
4.治疗：治疗原则同总治疗原则。常用的眼部抗生素滴眼液如下：
- 喹诺酮类：莫西沙星、左氧氟沙星；
- 氨基糖苷类：妥布霉素；
- 头孢类：头孢他啶。

真菌性角膜炎

危险因素：植物性外伤史、滥用眼抗生素、处于免疫抑制状态；
常见病原体：镰孢菌属、曲霉菌属。
临床特点：起病相对缓慢（潜伏期5—7天），眼痛、畏光、流泪等眼部刺激症状相对较轻。病灶干燥致密呈牙膏状白色，易有粘稠的前房积脓。

即使在角膜未发生穿孔时，也能发生真菌性眼内感染。
治疗：治疗原则同总治疗原则，严重病例徐全身使用抗真菌药物。禁止使用糖皮质激素。常用的眼部抗真菌滴眼液有：
- 多烯类：两性霉素B、那他霉素；
- 嘧啶类：氟胞嘧啶；
- 咪唑类：咪康唑、氟康唑。

病毒性角膜炎

危险因素：免疫力低下（感冒等）、其他部位疱疹感染。
常见病原体：单纯疱疹（HSV）-Ⅰ型。
临床特点：起病缓慢，常有复发史或免疫力低下诱因。眼部刺激症状轻。角膜病灶灰白色密度低；可新旧病灶共存，角膜知觉下降。
临床分型：上皮型（树枝状角膜炎、地图状角膜炎）、基质型（免疫性基质型角膜炎、坏死性基质型角膜炎）、内皮型（角膜内皮炎）。
治疗：
- 药物治疗：
  - 抗病毒治疗：眼局部和全身使用阿昔洛韦或更替洛韦；
  - 糖皮质激素：树枝状和地图状角膜炎禁用糖皮质激素。免疫性基质型角膜炎在有效抗病毒治疗的前提下联合局部使用；
- 手术治疗：角膜移植术、羊膜移植术。

细菌性、真菌性、病毒性角膜炎的鉴别诊断

	细菌性角膜炎	真菌性角膜炎	病毒性角膜炎
常见诱因	角膜上皮损伤	植物性外伤	免疫力低下
病史特点	潜伏期1—3天	潜伏期5—7天	常有复发史
刺激症状	重	中	轻
溃疡特点	表面污秽，脓肿、液化坏死	干燥致密呈牙膏状	树枝状、地图状、免疫性基质型
前房积脓	可有，稀薄有液平	易有，粘稠山丘状	极少

【眼科学】角膜疾病