大纲要求

教学内容

  1. 葡萄膜的解剖学特点。
  2. 前葡萄膜炎的临床表现、诊断、并发症、鉴别诊断和治疗原则。
  3. 葡萄膜炎的病因与分类和特殊类型葡萄膜炎的诊断和治疗。

重点

  1. 葡萄膜炎的病因与分类。
  2. 前葡萄膜炎的临床表现及并发症。

难点

红眼的鉴别诊断。

病因和分类

葡萄膜是眼球壁的中层组织，富含色素，也富含自身抗原（黑色素相关抗原、视网膜S抗原、晶体蛋白等），脉络膜血流丰富且缓慢，这些特点都使其易于受到自身免疫、感染、代谢、血源性、肿瘤等因素的影响。

葡萄膜炎 ：葡萄膜炎过去是指葡萄膜本身的炎症，但目前在国际上通常将发生于葡萄膜、视网膜、视网膜血管以及玻璃体的炎症统称为葡萄膜炎。

分类

病因分类

  • 感染性葡萄膜炎：常见病因为病毒、细菌、真菌、寄生虫等，治疗原则主要为抗感染+抗炎。
  • 非感染性葡萄膜炎：常见病因为自身免疫性疾病，遗传和环境相互作用，治疗原则为糖皮质激素+免疫抑制剂+生物制剂。

临床和病理分类

可将其分为肉芽肿性和非肉芽肿性葡萄膜炎。感染因素和非感染因素均可以引起两种类型的炎症。

解剖位置分类

可分为前葡萄膜炎、中葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎。发生部位不同，临床变现不同，给药途径不同。

按病程长短

病程小于或等于3个月为急性炎症，大于3个月为慢性炎症。

前葡萄膜炎

临床表现

症状

  1. 急性炎症：眼痛、畏光、流泪、视物模糊，伴有视力下降；
  2. 慢性炎症：症状可不明显，但易发生并发性白内障或继发性青光眼，可导致视力严重下降。、

体征

  1. 睫状充血或混合性充血：睫状充血是指位于角膜缘周围的表层巩膜血管的充血；
  2. 角膜后沉着物（KP）：炎症细胞或色素沉积于角膜后表面，被称为KP，可分为尘状、中等大小和羊脂状。
  3. 前房闪辉：是由血—房水屏障功能破坏，蛋白进入房水所造成的，裂隙灯显微镜检查时表现为前房内白色光束。
  4. 前房细胞：在病理情况下，房水中可出现炎症细胞、红细胞、肿瘤细胞或色素细胞。
    • 前房积脓：当房水中大量炎症细胞沉积于下方房角内，可见到液平面，称为前房积脓。在炎症严重时可出现大量纤维性渗出，使房水处于相对凝固状态。
  5. 虹膜改变：
    • 虹膜后粘连：虹膜与晶状体前表面的纤维性渗出和增殖可使二者粘附在一起，称为虹膜后粘连；
    • 虹膜膨隆：如果出现广泛虹膜后粘连，房水不能由后房流向前房，导致后房压力升高，虹膜被向前推移而呈膨隆状，称为虹膜膨隆；
    • 虹膜前粘连：虹膜与角膜后表面的粘附称为虹膜前粘连；此种粘连发生于房角处，则称为房角粘连。
    • 炎症结节：
      • Koeppe结节：发生于瞳孔缘的结节，可监狱非肉芽肿性炎症和肉芽肿性炎症。
      • Busacca结节：是发生于虹膜实质内的白色或灰白色半透明结节，主要见于肉芽肿性炎症；
      • 虹膜肉芽肿：是发生于虹膜实质中的粉红色不透明结节，主要见于结节病所引起的前葡萄膜炎。
  6. 瞳孔改变：瞳孔缩小（痉挛所致），散瞳后呈不同形状（粘连所致）。
    • 瞳孔闭锁：若虹膜发生360%的粘连，则称为瞳孔闭锁；
    • 瞳孔膜闭纤维膜覆盖整个瞳孔区，则称为瞳孔膜闭。
  7. 晶状体改变：色素沉积；
  8. 玻璃体及眼后段改变

并发症

并发型白内障、继发性青光眼、低眼压及眼球萎缩。

急性前葡萄膜炎

诊断

  1. 根据患者的临床表现可作出诊断；
  2. 详细询问病史，是否合并全身病变，确定病因及伴随疾病；
  3. 实验室检查，对怀疑病原体感染所致者应进行相应的病原学检查。

治疗

治疗原则是①立即扩瞳以防止和拉开新鲜的虹膜后粘连，②迅速抗炎以防止眼组织破坏和并发症的发生。

  • 睫状肌麻痹剂：必需药物，一旦发病立即给药。其目的为：
    • 防止和拉开虹膜后粘连，避免并发症的发生；
    • 解除睫状肌、瞳孔括约肌的痉挛。
  • 糖皮质激素滴眼液
  • 非甾体抗炎药
  • 糖皮质激素眼周和全身治疗
  • 全身免疫抑制剂治疗
  • 并发症治疗

特殊类型的葡萄膜炎

Behcet病（白塞病）

Behcet病是一种以复发性葡萄膜炎、口腔溃疡、皮肤损害和生殖器溃疡为特征的多系统受累的疾病。

  • 眼部损害：双眼反复发作的全葡萄膜炎
  • 口腔溃疡：多发性、反复发作；
  • 皮肤损害：多星星改变，主要表现是结节性红斑、痤疮样皮疹、溃疡性皮炎、肿瘤等。
  • 生殖器溃疡

治疗：糖皮质激素+免疫抑制剂+生物制剂，注意预防虹膜后粘连和药物副作用。

Vogt-小柳原田病（VKH病）

Vogt-小柳原田病是以双侧肉芽肿性全葡萄膜炎为特征的疾病，常伴有脑膜刺激征、听力障碍、白癜风、毛发变白或脱落；由自身免疫反应所致，尚有遗传因素参与。

我国VKH病患者有典型的临床进展规律：前驱期→后葡萄膜炎期→前葡萄膜受累期→前葡萄膜炎反复发作期。

治疗：糖皮质激素+免疫抑制剂+前段治疗，周期1.5—2年。大部分预后好，视功能完全恢复；部分患者预后不良，视网膜下广泛纤维化，原因不明。

急性视网膜坏死综合征（ARN）

急性视网膜坏死综合征（ARN）的确切病因尚不完全清楚，可能由疱疹病毒感染引起，表现为视网膜坏死、以视网膜炎为主的血管炎、玻璃体混浊和后期的视网膜脱离。

ARN病情凶险，致盲率高。治疗主要为抗病毒+糖皮质激素。