视网膜解剖结构特点和病变表现特征

视网膜由神经上皮层和色素上皮层组成。神经上皮层有3层神经元，即视网膜光感受器、双极细胞和神经节细胞。神经上皮层除神经元和神经胶质细胞外，还包含视网膜血管系统。

视网膜感觉层=神经上皮层
色素上皮层=RPE膜

视网膜解剖结构特点

血—视网膜屏障

有两种血—视网膜屏障：内屏障和外屏障。前者由视网膜毛细血管内皮细胞、内皮细胞间的闭合小带和周细胞共同形成，后者由视网膜色素上皮（RPE）和其间的闭合小带构成。

血液供应

由两个血管系统，内核层以内：视网膜血管系统；其余外层视网膜：脉络膜血管系统。

视网膜病变表现特征

视网膜血管改变

管径变化

  1. 动静脉管径比变化（动脉痉挛或硬化变细）；
  2. 血管迂曲扩张；
  3. 某一段视网膜动脉或静脉管径可呈粗细不均表现。

视网膜动脉硬化改变

血液被鞘和白线

一次血管

血—视网膜屏障破坏的表现

视网膜水肿

  • 细胞内水肿：视网膜动脉阻塞造成的视网膜急性缺血缺氧引起。
  • 细胞外水肿：血—视网膜内屏障破坏导致血管内血浆渗透到神经上皮层内。

视网膜渗出

  • 硬性渗出（血管渗漏）：视网膜内屏障破坏，血管渗漏后有形物质（脂质或脂蛋白）残留，呈黄色颗粒状或斑块状。
  • 软性渗出。

视网膜出血

  • 深层出血：视网膜深层毛细血管（外丛状层和内核层之间），呈暗红色的小圆点状。
  • 浅层出血：视网膜浅层毛细血管（神经纤维层），火焰状出血。
  • 视网膜前出血：视网膜内界膜与玻璃体后界膜之间，舟状出血，可见液平。
  • 玻璃体出血：视网膜新生血管出血，玻璃片状或团块状浑浊。
  • 视网膜下出血：脉络膜新生血管或脉络膜脉细血管，黑灰或者黑红色边界清晰的隆起灶。

视网膜血管病

视网膜动脉阻塞

病因

  1. 动脉粥样硬化
  2. 视网膜中央静脉痉挛；
  3. 视网膜中央静脉周围炎；
  4. 视网膜中央动脉外部压迫：青光眼、视盘埋藏性玻璃膜疣、创伤、肿瘤、出血等；
  5. 凝血因子病；
  6. 栓子阻塞：心源性、颈动脉或主动脉性、其他来源。

临床表现

症状：

  • 先兆症状：发病前一过性黑蒙的病史；
  • 主要表现：单眼突发无痛性视力骤降，呈熄灯样改变。
  • 瞳孔散大，直接对光反射极度迟缓，间接对光反射存在

体征：

  • 细：视网膜动静脉变细；
  • 白：视网膜弥漫性水肿浑浊（细胞内水肿），后极部尤为明显，水肿呈苍白或乳白色。
  • 红：中央凹呈樱桃红斑。

诊断

荧光素眼底血管造影（FFA）、光学相干断层扫描（OCT）

治疗

  • 扩张血管：硝酸酯类
  • 吸氧：95%氧气＋5%二氧化碳
  • 抗凝剂：阿司匹林
  • 降低眼压：眼球按摩、前房穿刺术、口服醋甲唑胺。
  • 溶栓取栓：tPA

视网膜中央静脉阻塞（CRVO）

临床表现

症状：单眼无痛性视力进行性下降，可伴有视物变形

体征：

  • 火：火焰状出血
  • 粗：静脉迂曲扩张
  • 肿：视盘和视网膜水肿，黄斑区尤为明显
  • 严重者存在无灌注区、新生血管。

治疗原则

  1. 病因治疗：全身治疗
  2. 黄斑水肿：抗VEGF治疗
  3. 无灌注区：激光光凝
  4. 并发症治疗：玻璃体切割术或抗青光眼手术

黄斑疾病

黄斑裂孔

黄斑裂孔是指黄斑区上皮细胞层的局限性全层缺损，按发病原因分为继发性和特发性黄斑裂孔。

  • 高危因素：老年女性、外伤、高度近视
  • 临床表现：视力下降、视物变形、中心视野缺损
  • 辅助检查：OCT
  • 治疗方法：手术治疗

年龄相关性黄斑变性（AMD）

50岁以上发病，老年人群视力不可逆性损害的首要原因。

发病原因：衰老相关因素（光损伤、遗传、代谢营养等因素）→脉络膜缺血→RPE损害。

主要症状：视物变暗、变形。

临床上有干性和湿性两种黄斑类型。

  • 干性AMD（萎缩性或非新生血管性AMD）：该型患者后极部视网膜外层、RPE层、Bruch膜及脉络膜毛细血管呈缓慢进行性变形萎缩；特征表现为黄斑区玻璃体疣、色素紊乱及地图样萎缩。
  • 湿性AMD（渗出性或新生血管性AMD）：Bruch膜的变性损害可诱发CNV形成，病长入RPE层下或视网膜上皮层下，引发渗出性或出血性脱离，晚期纤维瘢痕形成。

治疗：

  • 干性：干细胞移植治疗（临床试验阶段）
  • 湿性：抗VEGF药物治疗

视网膜脱离

定义

视网膜神经上皮和色素上皮的分离，分为孔源性、牵拉性和渗出性。

孔源性视网膜脱离

孔源性视网膜脱离发生在视网膜裂孔形成的基础上，液化的玻璃体经视网膜裂孔进入视网膜神经上皮下，引起视网膜神经上皮和色素上皮的分离。

病因与发病机制

  • 视网膜裂空形成
  • 玻璃体牵拉与液化

临床表现

  1. 发病初期：眼前漂浮物、闪光感、幕状黑影遮挡；累及黄斑时视力明显减退
  2. 眼底检查：脱落的视网膜呈灰白色隆起，可由局限性脱离至全视网膜脱离；大范围——波浪状起伏不平；严重——视网膜表面增殖。

诊断

  1. 超广角眼底照相；
  2. 眼部超声；
  3. 散瞳后前置镜、间接检眼镜或三面镜检查：明确脱离范围、准确定位裂孔（颞上象限＞颞下、鼻侧）

治疗

封闭裂孔，复位视网膜。黄斑未脱离及脱离时间短（＜1周）者，视力预后良好。

牵拉性视网膜脱离

  • 病因：增生性糖尿病视网膜病变、早产儿视网膜病变、视网膜血管病变并发玻璃体积水、眼外伤。
  • 发病机制：玻璃体及玻璃体视网膜交界面的纤维增生。

渗出性视网膜脱离

有浆液性和出血性两种类型，治疗主要针对原发病。

视网膜色素变性

特点

儿童起病、双眼发病，病程缓慢，累及光感受器和色素上皮。

主要临床表现

夜盲（视杆细胞受损）、视野缩小。

眼底改变三联征：骨细胞样色素沉着、血管纤细、视盘蜡黄。

辅助检查

  1. 视野检查：早期环形暗点逐渐向中央和周边扩张
  2. 自发荧光成像
  3. FFA检查
  4. 眼电生理检查
  5. OCT检查