【神经病学】中枢神经系统感染性疾病
病毒感染性疾病：单纯疱疹病毒性脑炎（HSE）、病毒性脑膜炎、其他病毒感染性脑炎或脑病；
细菌感染性疾病：化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎（TBM）
新型隐球菌性脑膜炎（CNM）
单纯疱疹病毒性脑炎（HSE）
HSE是由单纯疱疹病毒（HSV）感染引起的一种急性CNS感染性疾病，病变主要侵犯颞叶、额叶和边缘系统，引起脑组织出血坏死和/或变态反应性脑损害。
最常见的病毒性脑炎~
病因与发病机制
- HSV—1（90%）：密切接触或飞沫传播→口腔和呼吸道原发感染→三叉神经节潜伏感染→再活化感染引起脑炎；
- HSV—2：性接触或垂直传播→生殖器原发感染→脑炎。
病理
- 脑组织水肿、软化、出血、坏死，其中脑实质中出现出血性坏死为重要的病理特征。
- 双侧大脑弥漫性不对称性受累，以颞叶边侧、边缘系统和额叶眶面最常见。
- 可见嗜酸性包涵体，内涵疱疹病毒颗粒和抗原。（最具有特征性的病理改变）
临床表现
Ⅰ型单纯疱疹病毒性脑炎
- 潜伏期：2—21天，平均6天。前驱症状有头痛、发热、咳嗽等表现。
- 急性起病，病程为数日至1—2个月，可有口唇疱疹史。
- 症状：多表现为额颞叶及边缘系统损害。
- 精神和行为异常（ 最具特征性 ）：人格改变、反应迟钝、情感淡漠，甚至缄默、行为异常等；
- 认知功能障碍：记忆力下降、定向力障碍；
- 癫痫发作：多为全身强直痉挛发作；
- 不同程度意识障碍：提示病情严重；
- 颅内压升高：头痛、呕吐；
- 局灶神经系统症状：偏瘫、失语。
Ⅱ型单纯疱疹病毒性脑炎
- 急性暴发性起病；
- 肝、肺等广泛的内脏坏死和弥漫性脑损害；
- 宫内胎儿感染可造成胎儿先天畸形。
辅助检查
- 血常规：WBC轻度升高。
- 脑电图检查：弥漫性高波幅慢波。
- 影像学检查：典型病例发病早期可在颅脑MRI中发现单侧或双侧颞叶中部、额叶眶面或岛叶等处FLAIR及T2呈高信号。
- 脑脊液常规检查：
- 压力正常或轻度增高，重症明显升高；
- WBC正常或轻度升高，多在$(50—100)×10^6$/L，以淋巴细胞为主。
- 可有RBC增多，除外穿刺伤则提示出血性坏死型脑炎。
- 蛋白质含量正常或轻中度升高，糖和氯化物正常。
- 脑脊液病原学检查：病原体核酸检测、脑脊液特异性IgM、IgG抗体检测。
- 脑活检（“金标准”）：非特异性炎症、嗜酸性包涵体、电镜下细胞内病毒颗粒。
诊断
- 口唇或生殖器疱疹史，或本次发病有皮肤、黏膜疱疹；
- 起病急、病情重，有上呼吸道感染的前驱症状；
- 明显精神行为异常、抽搐、意识障碍及早期出现局灶性神经系统损害体征；
- 脑脊液常规检查：WBC正常或轻度增多，有灶性出血时RBC增多，糖和氯化物正常；
- 脑电图：颞、额区损害为主的脑弥漫性异常；
- 颅脑CT或MRI：颞叶、额叶、边缘系统的炎症性异常信号，或局灶性出血性坏死灶；
- 特异性抗病毒药物治疗有效。
确诊：脑脊液HSV—PCR或mNGS技术发现DNA，或双份抗体检测、脑组织活检等病原学检查。
鉴别诊断
- 其他病毒性脑炎：带状疱疹病毒性脑炎、CMV性脑炎、流行性乙脑、麻疹病毒脑炎等；
- 自身免疫性脑炎；
- 急性播散性脑脊髓炎。
治疗
- 抗病毒药物治疗：阿昔洛韦。
- 糖皮质激素（有争议，酌情使用）。
- 对症支持治疗：营养、水电解质、呼吸道、物理降温、抗惊厥治疗、脱水治疗、压疮和呼吸道感染等并发症。
病毒性脑膜炎
病毒性脑膜炎是一组由各种疾病感染引起的脑膜炎急性炎症性疾病，临床以发热、头痛、脑膜刺激征为主要表现。
一般多由肠道病毒（柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒）所引起，其次是虫媒病毒、带状疱疹病毒和单纯疱疹病毒等。肠道病毒主要经粪口途径传播。
单纯疱疹病毒和水痘—带状疱疹病毒首选阿昔洛韦治疗，肠道病毒以对症支持治疗为主。
自限性，预后佳。
化脓性脑膜炎
化脓性脑膜炎是由化脓性细菌感染所致的脑脊膜炎症，是CNS常见的化脓性感染。
病因与发作机制
最常见为肺炎球菌、脑膜炎双球菌及流感嗜血杆菌B型，其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等。
病理
软脑膜炎、脑膜血管充血和炎性细胞浸润。
临床表现
- 感染症状：发热、寒战、上呼吸道感染；
- 脑膜刺激征：颈强直、Kernig征和Brudzinski征阳性；
- 高颅压症状：剧烈头痛、呕吐、意识障碍等；
- 局灶症状：局灶性神经功能损害的症状；
- 其他症状：如脑膜炎双球菌脑膜炎菌血症时出现的皮疹。
辅助检查
- 血常规检查：WBC计数增加，通常为$(10—30)×10^9$；
- 脑脊液检查：压力常升高；外观浑浊或脓性；细胞数明显升高，以N为主；蛋白质升高、糖含量下降，氯化物降低。涂片染色阳性、细菌培养阳性、脑mNGS提高阳性率。
- 影像学检查：MRI诊断价值高，T1WI显示蛛网膜下腔高信号，T2WI脑膜高信号。
- 其他：血培养可检出致病菌。
鉴别诊断
- 病毒性脑膜炎；
- 结核性脑膜炎；
- 隐球菌性脑膜炎。
治疗
- 抗菌治疗：尽早使用，病原菌确定前应用广谱抗生素，病原菌明确应用敏感抗生素。
- 未确定病原菌：三代头孢的头孢曲松和头孢噻肟（首选）；
- 确定病原菌：敏感抗生素。
- 肺炎链球菌：大剂量青霉素＞头孢曲松，必要时联合万古霉素；
- 脑膜炎双球菌：无药敏结果首选三代头孢，过敏者用氯霉素；
- 革兰阴性杆菌：铜绿假单胞菌——头孢他啶，其他使用头孢噻肟和头孢曲松。
- 激素治疗：病情较重，无明显禁忌症。
- 对症支持治疗：脱水降颅压、物理降温或退热剂、抗癫痫药物。
预后
病死率、致残率高。
结核性脑膜炎（TBM）
TBM是由结核分枝杆菌引起的一种弥漫性非或脓性脑膜炎和蛛网膜的炎性疾病，也可侵及脑实质和脑血管。
临床症状
- 结核中毒症状：低热盗汗、食欲减退、倦怠无力、精神萎靡；
- 脑膜刺激征和高颅压症状：发热、头痛、呕吐、视神经乳头水肿和脑膜刺激征。
- 脑实质损害：动眼神经、展神经、面神经、视神经最易受累，表现为视力减退、复视和面神经麻痹。
辅助检查
- 血液学检查：血沉增高
- 脑脊液检查：压力增高，外观澄清/毛玻璃样；L异常增多，蛋白质增高，糖及氯化物下降。
- 头颅影像学检查：基底池脑膜强化、脑积水、脑梗死、结核瘤
- 免疫学检查：外周血T细胞免疫斑点试验（T—SPOT）常阳性。
- 其他：结核菌素纯蛋白衍生物（TB—PPD）试验可阳性，胸部CT见活动性或陈旧性结合感染证据。
鉴别诊断
新型隐球菌性脑膜炎、神经性布鲁菌病、脑膜癌。
治疗
- 抗结核治疗：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。
- 糖皮质激素：重症患者，抗结核治疗中出现矛盾现象、有脊髓压迫症状的患者。
- 降低颅内压：渗透性利尿剂；
- 对症及全身支持治疗。
新型隐球菌性脑膜炎（CNM）
发病机制
新型隐球菌，可见于鸽粪。
临床表现
- 起病形式：起病隐袭、病程迁延、进展缓慢；
- 全身症状：不规则低热，也可不发热；轻度间歇性头痛而后逐渐加重，同时伴有恶心、呕吐。
- 高颅压症状：头痛、恶心、频繁呕吐、视物模糊、意识障碍；
- 脑膜刺激征：颈强直、Kernig征和Brudzinski征阳性；
- 脑神经损害表现：视神经损害多见。
- 脑实质损伤表现：相应部位的局灶性症状。
辅助检查
- 脑脊液检查
- 压力常增高，WBC轻中度增多，以L为主；
- 蛋白质含量↑，糖含量↓
- 隐球菌荚膜抗原
- 墨汁染色
- 脑脊液真菌培养
- 分子生物学检测
- 影像学检查：可提示脑水肿、脑积水、脑膜强化、脑的局灶性异常，也可无正常。
治疗
- 抗真菌治疗：两性霉素B（首选但毒性大）、5—氟胞嘧啶、氟康唑。
- 对症及全身支持治疗。
一些题目
题目1
一岁女婴，反复发热、恶心5天，喷射性呕吐一次，Kernig征阳性，脑脊液检查：WBC $600×10^6$/L，N 80%，L 20%，蛋白2g/L，糖1.8mmol/L，氯化物 116mmol/L。考虑诊断为（ A ）。
A.化脓性脑膜炎
B.结核性脑膜炎
C.中毒性脑病
D.隐球菌性脑炎
E.病毒性脑炎
糖正常值应在2.8—4.5mmol/L，氯化物正常值应在117—127mmol/L。
题目2
最常伴有脑膜炎的肺结核属于（ **** ）。
A.Ⅰ型
B.Ⅱ型
C.Ⅲ型
D.Ⅳ型
E.Ⅴ型
Ⅰ型：原发性肺结核；Ⅱ型：血行播散型肺结核；Ⅲ型：继发性肺结核；Ⅳ型：结核性胸膜炎；Ⅴ型：肺外结核病。
题目3
关于帕金森病治疗药物苯海索的说法，以下错误的是（ D ）。
A.属于抗胆碱药
B.主要适用于震颤明显且年轻的患者
C.禁用于青光眼和前列腺肥大患者
D.对运动迟缓有效
E.伴有明显痴呆症状的帕金森患者应慎用
帕金森药物治疗的目的主要还是在于改善症状。
苯海索为M受体拮抗剂，对拮抗效果好，对运动迟缓效果差。符合抗胆碱药禁忌症的患者不能用苯海索进行治疗，比如老年男性（前列腺肥大）、青光眼等。
左旋多巴的作用主要在于补充脑内多巴胺，对运动迟缓效果好，对震颤效果差。
Nahida
也许是各种学习小记的集合。
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